별첨1] 대상가구 지원신청서

■ 저소득층 에너지효율개선사업 집행지침 [별지 제1호서식]

2019 저소득층 에너지효율개선 추경사업 대상가구 지원신청서
기본현황	시‧도		시‧군‧구				신청인
	생년월일 (8자리)					보호구분	□ 수급자 □ 차상위계층 * 수급자 자가는 신청불가
	세대유형					세대원수	명
	주소	우)					연락처
	주거실태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 보증부월세 □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타
	난방종류	□ 기름 □ 심야전기 □ 도시가스 □ LPG □ 연탄 □ 기타( )
	신청기관명				신청기관 담당자			(인)
붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내), 대상가구 주택소유주동의서(별지 제10호서식) 각 1부
[필수적 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의] · 수집하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 세대원수, 연락처, 주거실태, 난방종류 · 수집·이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 신청을 목적으로 개인정보 수집 · 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기 · 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 활용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원가구 선정이 불가 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
[필수적 개인정보 제3자 제공 동의] · 개인정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업 전담기관), 시공업체 · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 진행 · 제공하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 세대원수, 연락처, 주거실태, 난방종류 · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 · 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 거부 시 지원가구 선정이 불가 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
[민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의] · 수집하는 민감정보의 항목 : 세대유형 및 보호구분 · 민감정보 수집·이용 목적 : 장애여부, 장애종류 및 장애등급 확인 · 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기 · 민감정보 수집ㆍ이용 거부의 권리 : 민감정보 수집 및 이용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원대상자 선정이 불가 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
[민감정보 제3자 제공 동의] · 민감정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업 전담기관), 시공업체 · 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 이용 목적 : 장애여부, 장애종류 및 장애등급 확인 · 제공하는 민감정보의 항목 : 세대유형 및 보호구분 · 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 · 민감정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 지원대상자 선정이 불가 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
20 년 월 일 위와 같이 2019년 저소득층 에너지효율개선 추경 사업의 일련의 작업에 적극 협조하겠으며 이에 본 사업에 대한 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (인) ※ 위 신청은 해당 지방자치단체의 요건 확인과 해당 시공업체에서 지원내용에 대한 조사를 거쳐 확정될 예정입니다. ※ 사업안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)