서식1		먹는치료제 처방 기관 신규‧변경‧취소 신청서

먹는치료제 처방 기관 (신규/변경/취소) 신청서
신청종류		□ 신규 □ 변경 □ 취소
(취소 신청 시)		운영 종료일		9999. 12. 31.
의료기관 (변경 신청 시 변경한 상태를 반영하여 재작성)		의료기관명		ㅇㅇㅇ병원	요양기호		99999999
		주소		ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇㅇㅇ번길 ㅇㅇ
먹는치료제 처방 기관		시작일		9999. 01. 01. (신청일자)	종료일		미정
먹는치료제 처방 기관 체크리스트 (변경 신청 시 변경한 상태를 반영하여 재작성)						예		아니오
	1) 의사(의과)가 있는 의료기관입니다.
(의료기관) 작성자			성 명 : 소속부서 : / 직책 : 전화번호 :
지정기관은 다음 각 호의 사항을 이행하여야 한다. ① 시장·군수·구청장의 먹는치료제 상황에 관한 보고 또는 필요한 자료요구에 적극 협조한다. ② 기관의 변경·취소 등 변동사항이 있을 경우 즉시 요청하여야 한다. ③ 먹는치료제 신청 및 처방 등에 관한 세부사항은 질병관리청 홈페이지에 게재된‘코로나바이러스감염증-19 치료제 사용 안내’를 준수한다.
년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 시·군·구청장 귀하

서식3		먹는치료제 조제 기관(담당약국) 신규‧변경‧취소 신청서

먹는치료제 조제 기관(담당약국) (신규/변경/취소) 신청서
신청종류	□ 신규 □ 변경 □ 취소
(취소 신청 시)	운영 종료일		9999. 12. 31.
약국 (변경 신청 시 변경한 상태를 반영하여 재작성)	약국명		ㅇㅇㅇ약국	요양기호	99999999
	주소		ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇㅇㅇ번길 ㅇㅇ
먹는치료제 조제 기관 (담당약국)	시작일		9999. 01. 01. (신청일자)	종료일	미정
(약국) 작성자		성 명 : 전화번호(핸드폰) : 팩스 : 이메일 :
지정기관은 다음 각 호의 사항을 이행하여야 한다. ① 시장·군수·구청장의 먹는치료제 상황에 관한 보고 또는 필요한 자료요구에 적극 협조한다. ② 기관의 변경·취소 등 변동사항이 있을 경우 즉시 요청하여야 한다. ③ 먹는치료제 신청 및 처방 등에 관한 세부사항은 질병관리청 홈페이지에 게재된‘코로나바이러스감염증-19 치료제 사용 안내’를 준수한다.
년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 시·군·구청장 귀하