■ 약사법 시행규칙 [별지 제7호의2서식]
약국개설자의 지위 승계 신고서
(3쪽 중 제1쪽)
접수번호	접수일시	발급일	처리기간	7일
양도인	성명	주민등록번호(외국인등록번호)	면허종류
면허번호	등록기준지
전화번호	전자우편
주소
양수인	성명	주민등록번호(외국인등록번호)	면허종류
면허번호	등록기준지
전화번호	전자우편
주소
약국	명칭	요양기관기호
연락처 (전화) (팩스번호)	영업면적
주소	약국개설자의 지위 승계 예정일 년 월 일
결격 사유	「약사법」 제76조제1항에 따른 개설등록의 취소사실 [ ] 있음 [ ] 없음
약사(藥事)에 관한 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 [ ] 있음 [ ] 없음
「약사법」 제21조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인:		(서명 또는 인)
	담당자 성명:
	담당자 전화번호:
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

신고인

제출서류

1. 양도ㆍ양수 대상 약국의 개설등록증

2. 양도ㆍ양수 사실을 증명하는 서류의 사본

3. 한약사 면허증 사본(신고인이 한약사인 경우만 해당합니다)

수수료

5,000원

담당 공무원

확인사항

약사 면허증(신고인이 약사인 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 약사 면허증 원본을 제시하거나 그 사본을 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리 절차

신고서 작성	□	접수	□	기안ㆍ결재	□	등록증 작성	□	등록증 발급

신고인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

(3쪽 중 제3쪽)
행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상약국 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「약사법」 제71조, 제72조, 제74조부터 제76조까지, 제79조 및 같은 법 시행규칙 제50조, 별표 3에 따라 행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
	처분받은 날	행정처분 내용		행정처분 사유
나. 행정제재처분 절차 진행사항
	적발일	약사법령 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 ‘처분받은 날’란에 ‘없음’이라고 적습니다. 2) 양도ㆍ양수 신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분 대장과 대조하여 일치 여부를 확인하고, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 보완하게 해야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「약사법 시행규칙」 제50조 및 별표 3에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중 처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인			성명		(서명 또는 인)
양수인			성명		(서명 또는 인)