정신질환 치료비 지원 신청서 (환자용)        (앞쪽)

지원 대상자 (본인)	성명				□ 남 □ 여		주민등록번호
	주소						전화번호/휴대폰
	의료보장		□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )
	신청유형		□ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 응급입원 치료비 □ 행정입원 치료비 □ 외래치료 지원(법64조)
	의료기관명						연락처
	지급계좌번호		(은행명: )				예금주
신청인	성명		(서명)				관계
	전화번호
후원 여부	국가지원금		□ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 )
	개인∙단체 후원		□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
	공단 환급금		□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
* 정신질환자 치료비 지원사업비가 조기 소진될 수 있으며, 소진될 경우 치료비 지원 신청을 했다고 하더라도 지급이 안될 수 있습니다.
기납부 여부 □ 유 □ 무	입원	총진료비 (A+B+c)		환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금					비급여 부담금(C)
						본인일부부담금(A)		공단부담금(B)
		원		원		원		원			원
		청구소계		본인일부부담금				비급여본인부담금
	외래	총진료비 (A+B+c)		환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금					비급여 부담금(C)
						본인일부부담금(A)		공단부담금(B)
		원		원		원		원			원
		청구소계		본인일부부담금				비급여본인부담금
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 2021년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

(뒤쪽)

제출 서류 안내

제출서류

‣ 굵은 선 안은 반드시 작성하되, 입원 및 외래비용에 대한 부분은 환자가 기납부한 경우 퇴원 및 귀가한 경우 작성할 수 있도록 함

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비

※ 응급입원 및 행정입원인 경우 의료기관에서 직접 신청 및 청구(서식2 사용)를 원칙으로 하되, 환자가 기납부한 금액을 지원받고자 할 때 사용

- 정신질환 치료비 지원 신청서(환자용) [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

- 입원(행정·응급)확인서 [서식7호]

- 보건소장(정신건강복지센터장, 중독통합관리센터장) 추천서 [서식9호] (필요시)

- 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 기납부한 환자 명의 통장사본 1부

② 발병 초기 정신질환 치료비, 외래치료 지원 치료비

※ 발병 초기․ 외래치료 지원 정신질환 치료비 지원 신청시, 입원비 내역은 작성하지 않아도 무방.

- 정신질환 치료비 지원 신청서(환자용) [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)

- 소득 증빙서류

(국민기초생활수급자 증명서, 차상위 계층을 증빙할 수 있는 서류, 차상위 본인부담경감대상자 증명서, 건강보험료 본인부담금 납입증명서, 건강보험자격확인서, 자격득실확인서, 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시))

- 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서

(최초 진단 연도 명시)

* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증

* [서식8]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

- 기납부한 환자 명의 통장사본 1부

※ 외국인 추가 구비서류

* 외국인 추가 구비서류

‧ (본인확인) 여권, 외국인등록증, 등본 및 외국인 등록사실증명서, 출입국사실증명서, 국내거소신고 사실확인서, 난민인정증명서 등 본인확인 서류 1부

‧ (소득증빙) 건강보험료 납부확인서, 건강보험료 내역서, 건강보험 자격득실확인서, 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시) 등 소득증빙 서류 1부