[서식2-1] 세부청구 내역서

순번	치료비 발생년도	요양기관	진료구분	진료일자 (시작일~종요일, 기간)	급여				비급여 부담금 (C)		청구금액
					총진료비 (A+B+C)	본인부담금 (A)		공단 부담금 (B)			본인부담금		비급여 부담금
1	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
2	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
3	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
4	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
5	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
세부청구 내역은 [서식 2]의 청구서 상 입원 외래 내역이 많을 때 추가로 작성하시면 됩니다. 이때 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 입원 또는 외래는 총액만 기입하시면 됩니다. 본 한글 서식을 엑셀 서식으로도 대체 가능함 * 입원과 외래 각각의 합은 [서식 2]의 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 금액과 맞아야 함							총 청구금액		입원			외래
									급여	비급여		급여		비급여
									원	원		원		원