정신질환 치료비 지원 신청서 (의료기관용)

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지원 대상자	성명			□ 남 □여		주민등록번호
	주소
	전화번호					휴대폰번호
	의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )
청구기관	의료기관명
	치료기간	입원	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일간)
		외래	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일)
	청구유형	□ 응급입원 치료비 □ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 행정입원 치료비 □ 외래치료 지원 치료비
	청구인			전화번호				이메일
	수령방법	은행명
		계좌번호
		예금주
입원	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
외래	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오
위와 같이 정신질환자 치료비를 청구합니다. 2021년 월 일 청구 요양기관의 장 : (직인) 보건소장 귀하

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제출 서류 안내

제출서류

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비

※ 의료기관에서 환자 지원여부 확인 후 환자 주소지 보건소로 신청 및 청구를 원칙으로 함

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 1부

- 보건소장(정신건강복지센터장·중독관리통합지원센터장) 추천서 1부 [서식9호] (필요시)

- 정신질환 치료비 지원 신청서(의료기관용) [서식 2호]

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

- 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

- 입원(행정․응급) 확인서 [서식 7호]

② 발병 초기 정신질환 치료비, 외래치료 지원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 신청서(의료기관용) [서식 2호]

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

- 환자 소득 증빙서류

(국민기초생활수급자 증명서, 차상위 계층을 증빙할 수 있는 서류, 차상위 본인부담경감대상자 증명서, 건강보험료 본인부담금 납입증명서, 건강보험자격확인서, 자격득실확인서, 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시))

- 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서

(최초 진단 연도 명시)

* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증

* [서식8]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음

- 외래 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)