이의신청서

* 뒤쪽의 작성방법을 참고하여 작성하시기 바랍니다.                                       (앞쪽)

처분을 받은 자	성명		주민등록번호
	주소
처분의 내용	(처분 보건소 : ) (여백 부족 시 별지 사용)
처분통지를 받은 날	년 월 일
이의신청의 취지와 사유	(여백 부족 시 별지 사용)
처분 보건소의 고지 유무			고지내용
보건소의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일
	신청인： (서명 또는 인) 생년월일: 주소: 처분을 받은 자와의 관계: 전화번호: 전자우편주소:
보건소장 귀하 1. 첨부서류 : 주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류

(뒤쪽)

작성 방법

① 정신질환자 진료비 지원 지급결정 등에 관하여 보건소로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호), 주소를 적습니다.(법인인 경우에는 법인명, 사업자등록번호, 사업장 주소를 적습니다.)

② 정신질환자 진료비 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 보건소의 구체적인 처분 내용을 적습니다.

※ ‘처분 보건소’에는 해당 처분을 한 보건소를 적습니다.

③ 보건소의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.

④ 보건소에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상‧사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.

⑤ 처분 보건소의 이의신청에 관한 고지의 유무를 적습니다.

처리절차

이의신청서 작성	⇒	접수	⇒	심의･의결	⇒	심의 결과 통보	⇒	수령
정신의료기관 또는 환자		보건소		보건소		보건소		정신의료기관