맞춤형 보조기구 지원사업

「희망날개」신청서

1. 일반 정보
성 명		생년월일	. . . (만 세)
주 소 (실거주지)
연락처		장애유형 및 등급	장애 급
경제상황	□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기타 경제적인 어려움이 있음	2019년 상반기 건강보험료	원
사용 중인 보조기구	□ □ □	보조기구 수급경로	□ 정부지원(지원일자: ) □ 민간지원(지원일자: ) □ 직접구입(지원일자: )
인적자원 및 지원내용	[지원인력(중복체크가능)] □ 장애인활동지원사 □ 보호자(가족) □ 친인척 □ 기타 ( )
	[일상생활 지원정도] □ 취침포함 상시지원 □ 취침제외 상시지원 □ 반복적인 특정 시간 때만 지원 □ 특정한 상황에서만 지원 □ 특별히 지원하지 않음 □ 기타 ( )
전달식 참석여부	□ 참석가능 □ 참석불가 (전달식 9월 中 예정, 장소 : 미정)
제출서류	신청서 1부.(신청서, 개인정보 수집․이용 동의서) 복지카드 사본 또는 장애인증명서 1부. 경제상황 증명서류 1부.(아래에 해당되는 증명서류 1부) (국민기초생활수급자증명서, 차상위 본인부담 경감증명서, 건강보험 납입증명서 중 택 1)

※ 최근 보조기구 지원현황에 대해서는 포항시청과 연계하여 확인절차가 진행됨을 안내드립니다.□

※ 신청서 및 제출서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 대면을 통한 상담 · 평가가 진행됩니다. 상담 · 평가를 진행하는 과정에서 경제상황을 확인할 수 있는 자료를 요구할 수 있음을 안내드립니다.□

※ 지원 대상자로 선정될 경우 포스코1%나눔재단에서 수행하는 전달식, 사후관리 등에 적극적으로 참여해야함을 확인하였습니다.□

본인은 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 작성된 내용이 사실과 다를   경우 지원이 취소될 수 있음을 확인하였습니다.□

2019.     .     .

신 청 자:	(인)
보호자 또는 추천인(관계):	(인)

2. 장애 정도(신체적·정신적) 및 경제 환경

※ 장애 특성 및 정도에 따라 발생하는 경제적 어려움에 대한 내용을 작성해주시기 바랍니다.

3. 맞춤형 보조기구 지원의 필요성

※ 본 사업은 맞춤형 보조기구를 지원을 통해 장애인 당사자의 삶의 질 개선 및 실질적인 자립을 지원하고자 합니다. 사업의 취지에 근거하여 보조기구의 필요성에 대해 본인의 이야기를 상세히 작성해주시기 바랍니다.

4. 맞춤형 보조기구 사용 후 기대하고 있는 변화내용

※ 맞춤형 보조기구를 사용함으로써 변화하게 될 내용 / 기대효과 등을 구체적으로 작성해주시기 바랍니다.

5. 장애관련 정보
식사	□ 0% (독립 수행)	□ 25%	□ 50%	□ 75%	□ 100% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 음식을 씹고 삼키며 독립적으로 수행 가능 □ 보조기 착용 및 조언 등의 도움 하에 독립 수행 가능 □ 독립적 식사 불가
	(간략히 서술)
용변 처리	□ 0% (독립 수행)	□ 25%	□ 50%	□ 75%	□ 100% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 독립적으로 화장실을 가고 용변 후 청결 유지 가능 □ 화장실 이동시 도움 필요로 하며 옷입기, 청결 보호자의 도움 하에 가능 □ 도움을 받아도 화장실 출입 불가 및 실내용 변기 이용 용변 불가
	(간략히 서술)
상·하의입기	□ 0% (독립 수행)	□ 25%	□ 50%	□ 75%	□ 100% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 옷 입고 벗기 가능(지퍼, 단추, 똑딱 단추 열고 풀기) □ 보조도구 사용 및 조언 등의 도움 하에 독립 수행 가능 □ 지퍼, 단추 잠그기 등 옷 입기 시 보호자의 도움 하에 수행 가능 □ 독립 수행 불가
	(간략히 서술)
눕기	□ 0% (독립 수행)	□ 25%	□ 50%	□ 75%	□ 100% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 자세 유지 및 변경 가능(눕기, 옆으로 눕기, 엎드려 눕기 등) □ 자세 유지 가능(눕기, 옆으로 눕기, 엎드려 눕기 등) □ 별도의 쿠션, 웨지 등이 있어야만 자세 유지 가능 □ 별도의 쿠션, 웨지 등이 있어야만 자세 유지 가능
	(간략히 서술)
좌식	□ 0% (독립 수행)	□ 25%	□ 50%	□ 75%	□ 100% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 팔걸이, 등받이가 없는 의자에 독립적으로 앉을 수 있음 □ 등받이가 있는 의자에 독립적으로 앉을 수 있음 □ 팔걸이, 등받이가 있는 의자나 휠체어에 앉을 수 있음 □ 쿠션이나 자세보조용구 등 지지가 있어야 의자나 휠체어에 앉을 수 있음 □ 좌식 불가
	(간략히 서술)
기립	□ 0% (독립 수행)	□ 25%	□ 50%	□ 75%	□ 100% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 독립적으로 또는 지지 하에 기립 가능 □ 독립적으로 또는 지지 하에 무릎 서기 가능 □ 기립 불가
	(간략히 서술)
보행	□ 0% (독립 수행)	□ 25%	□ 50%	□ 75%	□ 100% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 독립 보행 가능 □ 보호자의 부축이 있을 시, 보행 가능 □ 보조기기(워커, 보행기) 등에 의지하여 보행 가능 □ 보행 불가
	(간략히 서술)
정렬 및 변형	체간(몸통)	□ 변형 없음 □ 전만 □ 후만 □ 측만
	고관절(엉덩관절)	□ 탈구 없음 □ 탈구 진행 중 □ 완전 탈구
	족관절(발목관절)	□ 변형 없음 □ 변형 있음(□ 보조기 착용 □ 보조기 미착용)