접수번호: :

	사 진			통 장 신 청 서
				성 명			(한자)
				생년월일			- (만 세)
	주 소			포항시 남구										☎
	세대주와의 관계			의				직 업						최종학력
	효곡동 거주기간			년 월 ∼ 년 월												년 개월
	효곡동 반장경력			년 월 ∼ 년 월												년 개월
	자원봉사활동시간			시간												최근 3년 이내
	자 생 단 체 참 여 봉 사 활 동			자 생 단 체 명						직 위			활 동 기 간
													년 월~ 년 월( 년 월)
													년 월~ 년 월( 년 월)
	수상경력			훈 격												수상일자
	추천방법		현직통장						반장과반수						세 대 주 30인이상
	가족사항	관 계		성 명		연령			최종학력			직 장 명 (직업)						직 위
	위와 같이 효곡동 제 통장에 지원하며, 기재내용은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2020. . . 신청자 : (인) 포항시 남구 효곡동장 귀하

통  장  추  천  서

□ 통  명 : 효곡동 제    통

아래 사람을 효곡동 제    통장 위촉 대상자로 추천합니다.

성 명	생년월일	주 소	직 업	학 력	주요경력	연락처

2020.    .    .

□ 추천자 명부

직 책	성 명	주 소	서 명	연락처

포항시 남구 효곡동장 귀하

통장추천자 명부

직 책	성 명	주 소	서 명	연락처

※ 1세대 1후보만 추천 가능(중복 추천 시 추천인 수에서 제외)

통장추천자 명부

직 책	성 명	주 소	서 명	연락처

※ 1세대 1후보만 추천 가능(중복 추천 시 추천인 수에서 제외)

자  기  소  개  서

◦ 자 기 소 개

◦ 사회봉사 활동 느낀점

◦ 통장으로서의 역할(각오)

효곡동 제  통장 신청에 따른 개인정보 처리(수집․이용․제공) 동의서

포항시 효곡동 제  통장을 위촉할 때 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관․관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

포항시는 효곡동   통장을 위촉할 때 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 필수항목(성명, 경력, 연락처(휴대폰번호), 이메일), 선택항목(주소상세)

나. 개인정보 수집방법 : 서면(신청서, 이력서)를 통한 정보 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

포항시 효곡동   통장 신청 시부터 위촉 후 임기만료 시까지 통장 역할 수행을 위해 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 경력, 주소	통장의 본인식별 및 자격 확인	신청 또는 임기만료 후 2년
연락처(휴대폰번호), 이메일	통장 업무 수행을 위한 안내사항 전달

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 포항시 효곡동   통장으로 위촉될 수 없습니다.

개인정보 수집․이용에 동의합니다.  서명:           (인)

2. 수집한 개인정보의 제3자 제공 및 취급 위탁 동의

통장 신청 시 수집한 개인정보는 포항시청 통․반 업무 담당 부서 등에 제공됩니다.

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용 목적	제공되는 개인정보 항목	개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용 기간
자치행정과, 0구 자치행정과, 홍보담당관	행정시책을 주민에게 원활하게 전달하고 동 행정 및 주민자조 등 효율적 수행	성명, 연락처, 주소, 이메일	신청 또는 임기만료 후 2년

제3자 제공 및 취급 위탁에 동의합니다.  서명:           (인)

본인은 효곡동   통장 신청 및 위촉과 관련하여 「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․ 제공에 동의합니다.

2020년   월   일

성 명 :                        (서명)