[별지 제20호서식]					(앞쪽)
부속 의료기관 개설			□ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가)신청서						처리기간
									5일
신고(청)인 (개설자)	명칭
	소재지					종업원 수	명
	성명(대표자)					주민등록번호
	주소
의료기관	명칭					종류
	소재지					개설예정연월일	년 월 일
	진료과목
	진료 대상자 범위
규모	종업원 수	의료인 명		의료기사 명			종업원 명
	입원실	실		병상			병상
변경사항	변경 전
	변경 후
「의료법 시행규칙」 제32조에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고인(신청인) (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 1. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부. 2. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 1부								수수료
								지방자치단체 조례로 결정
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
신고인 (신청인)				처리기관(담당 부서)
				특별시·광역시·도·특별자치도 /시·군·구 (의료기관 개설 담당 부서)
	신고서(신청서) 작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						결재
						▼
	신고증명서 (허가증) 발급	◀				신고증명서(허가증) 작성