[별지 제10호서식]	(앞쪽)
건설폐기물 처리	□사업 □사업변경	계획서	처리기간
30일
제출인	①성명(대표자)		②생년월일
③주소(사무실)	(전화번호 : )
사업개요	④상호(명칭)		⑤사업자등록번호
⑥업종		⑦자본금 (자산평가액)	백만원
⑧영업대상건설폐기물
⑨시설·장비설치예정지
⑩사무실예정지	(부지면적 : ㎡)
⑪사업착수예정일		⑫처리업허가신청예정일
⑬시설·장비 설치 내역
시설·장비명	규격(능력)	방지시설명	규격(능력)
⑭변경사항	변경전	변경후
⑮변경사유
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제21조제2항 및 동법 시행규칙
제12조제2항의 규정에 의하여 건설폐기물처리	□사업 □사업변경	계획서를 제출합
니다. 년 월 일 제출인 : (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
구비서류 1. 건설폐기물의 수집·운반 또는 중간처리계획서(시설설치계획, 장	수수료
없음
비·기술능력·사업장 부지의 확보계획을 포함합니다) 1부 2. 「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제30조제1항 각호의 배출시설(이하 "배출시설"이라 합니다)의 설치 허가신청 또는 신고시의 첨부서류(배출시설에 해당하는 건설폐기물처리시설을 설치하는 경우에 한하며, 제1호의 서류와 중복되는 경우에는 제외합니다) 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) <작성요령> 1. ⑥란은 수집·운반업, 중간처리업으로 기재하되, 중간처리의 경우 괄호안에 파쇄·용융 등으로 기재하여야 합니다. 예) 중간처리(파쇄) 2. ⑨란은 시설·장비설치예정지를 모두 기재하여야 합니다. 3. ⑩란은 영업소의 설치예정지를 모두 기재하여야 합니다. 4. ⑪란은 시설 또는 장비의 설치 또는 확보의 착수예정일을 기재하여야 합니다. 5. ⑬란중 시설·장비명에는 「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행령」 제6조의 규정에 의한 건설폐기물처리시설 및 운반장비명을, 규격(능력)에는 처리시설인 경우 시간당 처리능력 및 1일 평균가동예정시간을, 운반장비의 경우에는 적재능력으로 구분하여 기재하여야 합니다. 6. 사업변경계획서를 제출하고자 하는 때에는 ①내지 ⑥, ⑭ 및 ⑮을 기재하여 제출하여야 합니다. ※ 이 계획서는 아래와 같이 처리됩니다.
제출인				처리기관						협의·확인기관
				시·도지사						시·도지사
	계획서작성				▶	접수
							(민원실)
						▼						다른 법률 저촉사항 등 검토
						검토					▶
								◀
						▼
	통보	◀				결재