[별지 제49호서식]

(앞쪽)

										처리기간
	□ 폐기물수집․운반증 발급신청서
3일
신청인	① 대 표 자		② 주민등록번호
③ 주소(사무실)	(전화 : )
④ 상 호		⑤ 업 종
⑥수집․운반대상폐기물	⑦ 폐기물운반예정량	⑧ 폐기물 운반장소	⑨ 사용(연장)기간
폐기물 운반차량 개요
⑩ 차종(명)	⑪ 소유자 (주민등록번호)	⑫ 제작사	⑬ 형식승인 번호	⑭ 최초차량 등 록 일	⑮ 차 량 등록번호	최 대 적재량(톤)
차량증 발급번호 유효기간	발급번호 : 유효기간 :
폐기물관리법 제12조 및 동법시행규칙 별표 4의 규정에 의하여 □ 전용 폐기물수집․운반증의 발급을 신청합니다. □ 임시 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시․도지사, 시․군․구청장, 유역(지방)환경청장 귀하
※ 구비서류	수수료
없음
1. 차량등록증 사본 1부(임시차량의 경우에는 임차계약서, 철도차량이나 선박의 경우에는 운송계약서 1부)
2. 차량의 앞면, 양쪽 옆면사진 각 1매(임시차량의 경우에는 제외함) 3. 수집․운반대상사업장 현황 1부(공동수집․운반․보관․처리하는 경우에 한함)