양 도 양 수 서

○ 주유소명(판매소) :

○ 물 건 소 재 지 :

○ 물건의 표시 :

1) 저장시설

품        명    유  종    규격/용량     수  량    비  고

지하저장탱크    휘발유           ℓ          기

등  유           ℓ          기

경  유           ℓ          기

2) 주유기

기        종    규  격 / 형  식         수  량    비  고

전자식단식고속

전자식단식저속

전자식복식고속

전자식복식저속

3) 기타 허가권일체 (석유판매업등록, 위험물제조소 등 설치허가) 위 시설물

및 주유소(판매소) 관련 허가권 일체를 아래의 양수인에게 정히 양도함.

20   년       월       일

양 도 인       주   소 :

성   명 :                 (인)

건물ㆍ토지     주   소 :

성   명 :                 (인)

양 수 인       주   소 :

성   명 :                 (인)

※ 인감증명서(양도인) 각 1통