□ 입원･격리치료명령 안내문 첨부(자세한 사항은 입원･격리치료명령을 실시한 주민등록주소지 보건소에 문의)

구분

입원비 지원

환자본인부담 약제비 지원

부양가족생활보호비 지원

대상자

□ 입원･격리치료명령 실시로 의료기관에
입원･격리치료를 받은 결핵환자

□ 입원･격리치료명령을 받고 환자본인
부담 항결핵제를 복용하는 입원･격리치료명령결핵환자

- 광범위약제내성 결핵환자 및 일부 다제내성결핵환자

* 일부 다제내성 결핵환자의 지원여부에 대해서는 주민등록주소지 보건소에 문의

□ 입원･격리치료명령을 받아 입원 치료 중인 결핵환자로 기초생활수급자를 제외한 일정 소득 이하 결핵환자(최근 1년 이내로 소득이 확인된 자)

* 자세한 지원대상자 기준은 주민등록주소지 보건소에 문의

지원 기간

□ 입원･격리치료명령 실시일로부터 해제일까지

□ 입원･격리치료명령기간 중 처방일로부터 최대 2년까지

- 처방일로부터 1년까지 : 무조건 지원

- 지원기간 1년 경과 후부터 2년까지

: 담당의사의 소견서 확인 후 1년 추가 지원

* 단, 직접복약확인실시에 동의한 자에 한함. 자세한 사항은 주민등록주소지 보건소에 문의

□ 입원･격리치료명령을 실시하여 실제입원치료를 받은 기간

지원 금액

□ 요양급여 일부 본인부담금 전액

□ 비급여 및 요양급여 전액본인부담금 일부

- 아래와 같이 연간 지원 상한금액 이내
에서 발생한 결핵관련 비용

<비급여 및 요양급여 전액본인부담금 연간 지원 상한액>
구 분	다제내성 호흡기 결핵환자		치료비순응 결핵환자 등
	만성배균자*	만성배균자 이외
연간지원 상한금액	연간 500만원	연간 300만원	연간 100만원
※ 지원항목: 투약 및 조제료, 주사료 및 검사료, 균음전을 위한 수술 관련 비용, 제증명료 및 수수료, 상급병실차액료 등 ※ 만성배균자 : 다제내성 결핵환자(광범위약제내성 결핵환자 포함)로 1년 이상 치료에도 불구하고 지속적으로 균양성인 결핵환자

□ 처방된 환자본인부담 항결핵제 비용 전액

□ 부양가족생활보호비 지원 금액

(단위: 원/월)

1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
501,632	854,129	1,104,945	1,355,761	1,606,576	1,857,392	2,108,208
※ 2018년 가구별 생계급여 기준 ※ 8인 이상 가구의 경우, 1인 증가시마다 250,816원씩 증가 (8인 가구 2,359,024원)

지원 신청시 구비

서류

□ 입원비지원신청서 1부

□ 입원기간 입원비 영수증 1부(원본)

* 간이 영수(수기용)는 구비서류로 인정하지 않음

□ 입원기간 진료비상세내역서(원본) 1부

□ 입금통장사본 1부

□ 가족관계증명서 1부(보호자 신청시)

□ 의사소견서 1부

* 최초 신청 시, 최초 처방 후 1년 후 추가지원 신청 시, 주요사항 변경 시 제출

□ 약제비지원신청서 1부

□ 처방 약제비 영수증 1부(원본)

□ 환자본인부담 항결핵제 처방전 1부

□ 입금통장사본 1부

□ 가족관계증명서 1부(보호자 신청시)

□ 부양가족생활보호비지원신청서 1부

□ 소득 관련 서류 각 1부

- 소득 신고서

- 소득 정보 확인 동의서

- 소득 확인 서류

□ 입금통장 사본 1부

□ 가족관계증명서 1부(보호자 신청시)

□ 주민등록등(초)본 1부

<서식 14> 입원비 지원신청서[환자→보건소]

입원비 지원신청서 [환자용] □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명		생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
연락처	Tel : H.P :
주 소
이메일		정보수신여부	□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
신청인	성 명		생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
관 계		연락처
의료 보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)	□ 해당없음
□ 건강보험가입자	종별	□ 직장 □ 지역
후원금	긴급의료비 등 국가지원여부	□ 없음 □ 있음(기관 : , 금액 : )
개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용: , 금액 : )
환급금 수령여부	□ 없음 □ 있음(진료기간: , 금액 : )
환급･환수 안내여부	□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자 : (서명)
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입원기관명		소재지		전화번호
입금은행		계좌번호		예금주
현재신청 입원비	총입원비(A+B+C)
지원금 총액 (A1+C1-후원금)	급여분 진료비	비급여분 진료비(C)
법정본인부담금(A)	공단부담금 (B)	지원(C1)	비지원(C2)
	지원(A1)	비지원(A2)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 입원비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
처리 절차
입원･격리치료명령 결핵환자 지원신청 → 접수 → 제출 서류 확인 및 검토 → 입원비 지급
<민원인 제출서류>	<담당 공무원 확인사항>
1. 입원기간 동안의 입원비 영수증 및 진료비 상세내역서 2. 결핵균검사 결과지: 환자가 제출하지 않고 보건소담당자가 전산 확인 3. 가족관계증명서(주민등록 상 확인이 어려운 대리인 신청 시) 4. 환자입금통장사본	1. 주민등록등(초)본 ※ 해당 서류는 민원24의 공적 자료를 통해 확인 가능

<서식 16> 약제비 지원신청서[환자→보건소]

약제비 지원신청서 [환자용] □ 입원중 □ 해제이후
환자 본인	성 명									생년월일(성별)			. . . (□남 □여)
										연락처			Tel : H.P :
	주 소
	이메일									정보수신여부		□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
신청인	성 명									생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	관 계									연락처
환급･환수 안내여부					□ 예 □ 아니오					환수조치 시 동의		동의자 : (서명)
입금은행					계좌번호							예금주
과거력여부		과거결핵치료 □ 유 □ 무								직접복약확인동의		동의인 (서명 또는 인)
입원기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 일간)
약처방일수		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 일간)
입원기관명						소재지							전화번호
약처방의료기관		기관명				소재지							전화번호
		진료과							처방의사명
현재신청 약제비		약제비 신청금액						약제명(처방 용량)						처방일수(누적 처방일수*)
		원						( mg)						일 ( 일)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 약제비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
○ 약제비 지원신청 시 구비서류 ‒ 약제비(환자본인부담 항결핵제) 지원신청서 1부 ‒ 환자본인부담 항결핵제 처방전 및 약제비 영수증 각 1부 ‒ 결핵균검사 결과지: 환자가 제출하지 않고 보건소담당자가 전산 확인(지원신청 시점의 최근 1개월 검사 결과지 기준) ‒ 의사소견서 1부: 최초 신청시, 최초 신청 1년 후 추가 지원 신청 시, 그 밖에 주요사항 변경 시(처방 의료기관 및 처방의사 변경 등) 제출 ‒ 환자입금통장사본/가족관계증명서(해당자 한함) 1부씩 ※ 신청약제비(굻은선)는 보건소에서 처방전 및 영수증 확인 후 작성(누적 처방일수는 시스템 등록일수와 동일하도록 관리)

<서식 19> 부양가족생활보호비 지원신청서[환자→보건소]

(앞면)
부양가족생활보호비 지원신청서 □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명					생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	진단코드					연락처		Tel : H.P :
	주 소
	이메일					정보수신여부		□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
세대주 (보호자)	성 명					생년월일
	관 계					연락처		Tel : H.P :
환자가구	성 명	환자와의관계		주민번호			동거여부 (미등록사유)		취업 상태		전화번호
		본인(필수)
	※ 배우자 관계 (□법률혼 □사실혼 □사실상 이혼) 해당자에 한함
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입금은행		계좌번호								예금주
부양가족생활보호비 지원금액			원							일
｢결핵예방법｣제16조･｢결핵예방법 시행령｣제5조 및 입원명령결핵환자지원사업의 지침에 따라 위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 부양가족생활보호비 지원을 신청합니다. 20______년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인의 경우) 보건소장 귀하

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
입원･격리치료명령 결핵환자 → 접수 → 소득조사 → 검토 → 부양가족생활보호비 지원대상자 등록여부 결정 → 통보
작성 요령	< 환자가구 > 1. 환자가구에 포함하여야 하는 대상 - 지원신청자와 같은 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외)로서, 생계나 주거를 같이하는 자 - 위에 해당하지 않는 자 중에서 다음에 해당하는 자 ∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함)로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 ∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 30세 미만의 미혼자녀로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 - 교육, 양육 등의 사유로 부모와 주거를 같이하지 않고 타인의 가정 또는 기숙사 등에서 생활하고 있는 자녀도 가구원에 포함 ※ 30세 미만 미혼자녀가 주거를 달리하면서 취업을 하고 있는 경우, 생계를 달리하는 것으로 판단하여 가구에서 분리 ∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원과 생계나 주거를 모두 같이 하고 있으며, 세대별 주민등록표상 가구원의 생계를 책임지는 자로서 그 부양의무자가 되는 경우 2. 환자가구에서 제외할 수 있는 대상 - 세대별 주민등록표에 함께 기재되어 있는 경우라도 세대별 주민등록표에 기재된 자와 생계와 주거를 모두 달리한다고 시장･군수･구청장이 확인한 자 - 현역군인 등 법률상 의무 이행을 위해 다른 곳에서 거주하면서 의무 이행과 관련하여 생계보장을 받고 있는 자(공익근무요원과 상근예비역은 환자가구에 포함) - 외국에서 3개월 이상 체류하는 자 - 교도소･구치소･보호감호시설 등에 수용 중인 자 - 기초생활보장시설에서 급여를 받고 있는 자(보장시설수급자) - 행방불명자 ∘ 실종신고 절차가 진행 중인 자 ∘ 경찰서 등 행정관청에 가출･행방불명 신고 후 1개월 경과한 자 ∘ 시장･군수･구청장이 가출 또는 행방불명 사실을 확인한 경우(직권 말소 또는 거주 불명 등록된 주민등록표나 사실조사복명서 첨부)
신청인 제출서류	1. 부양가족생활보호비 지원신청서 1부 2. 입금통장사본 1부 3. 소득조사 관련 서류 1부 4. 가족관계증명서 1부(가족관계증명서로 부양의무자가구원을 확인할 수 없을 경우, 재적등본 제출)
담당공무원 확인사항	1. 소득금액증명원(신청인 제출) 2. 주민등록등(초)본 3. 사업자등록증명서(자영업자인 경우) 4. 건강보험자격득실확인서(회사퇴직자 등 근로소득자인 경우) ※ 신청인의 제출서류 확인 및 소득조사(사회복지통합관리망 및 민원24의 공적자료 이용)를 통해 신청인의 부양가족생계비 지원대상자 여부를 확인함
유의 사항	1. 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 부양가족생활보호비를 지원받거나, 타인으로 하여금 지원받게 할 경우는 부정 수급한 의료비를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 본인 및 환자가구의 소득 현황 등의 조사에 적극적으로 협조하여야 하며, 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 지원대상자 결정이 취소될 수 있습니다.

<서식 20> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득신고서[환자→보건소]

[ ] 입 원					명령 결핵환자가구 소득신고서
[ ] 격리치료
소득 가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원		원
		일용근로	원	원			원		원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원			원		원
		어업소득	원	원			원		원
		기타(자영업)	원	원			원		원
	공적이전소득2)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			기 타 (지자체지원금 등)		원
가구특성 지출요인			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금･수업료 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장(보건소장) 귀하
1) 부양가족생계비 등록신청서에서 작성한 환자가구 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품

<서식 21> 소득 정보 확인동의서[환자→보건소]

소득 정보 확인동의서

1. 개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법

▸ 제공정보의 내용

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 연령, 성별, 주소, 연락처 등

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 내용

▸ 활용목적 : 입원･격리치료명령 결핵환자 부양가족생활보호비 지원대상 선정을 위한 소득조사

▸ 보관기간 : 반영구

2. 소득정보 확인동의자

▸ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인

▸ 동의자 범위(조사대상자 범위) :  환자 가구원

가구원 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인
			인
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 작성일자 :        년    월    일

4. 정보를 제공받을 기관명 :     시 구･군 보건소

위의 동의확인 기재내용이 사실과 다르지 않음을 작성자로부터 확인하였습니다.

보건소 담당자                (인)

▸ 동 신청서를 접수한 시장･군수･구청장은 ｢사회복지사업법｣제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융･국세･지방세･토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산재보험･출입국･병무･보훈급여･교정･가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있습니다.

위의 사항을 확인합니다.

년      월      일

동의자(환자가구)       (서명 또는 인)

시 통합조사팀 귀하

<안내 및 유의사항>

▸ 부양가족생활보호비 지원대상자 및 환자가구원이 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 지원대상 자격 박탈

▸ 동의자(환자, 환자가구원)의 소득 정보 등은 입원명령 결핵환자 부양가족생활보호비 지원대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

<서식 24> 고용･임금 확인서[환자→보건소]

고용･임금확인서
피고용자	성 명			생년월일(성별)				. . . (□남 □여)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자 하는 일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임금 지급 형태		일당제	일일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분	월분		월분	월분	월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가입 □ 미가입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업장전화번호 : 사업자등록번호 : (사업자등록 직인) (영업허가번호) 사 업 주 명 : (인)
※ 소득조사로 소득 확인 불가 시 소득확인 서류 ※ 본 내용이 사실과 다른 경우 부정 수급한 부양가족생활보호비를 환수 조치함 ※ 사업주명의 날인은 반드시 사업자등록 직인을 찍어 제출함

<서식 25> 지출실태조사표[환자→보건소]

< 지 출 실 태 조 사 표 >

Ⅰ. 가구특성

▢ 맞벌이 여부 ( Y / N ) ▢ 자영업자 여부 ( Y / N ) ▢ 주택소유 여부 ( Y / N ) - 면적 (        )㎡

Ⅱ. 지출내역 (한달 단위의 항목별 지출사항)

지 출 항 목		지출금액(원)	지 출 항 목		지출금액(원)
식품비	1.곡물 및 가공품		교육비	13.고교납입금
	2.고기, 야채			14.보육료
	3.과일			15.교재,참고서비
	4.빵 및 음료			16.학원비
	5.외식비		교양오락비	17.방송수신료
				18.기타오락비
주거비	6.월세
			교통통신비	19.교통비
광열수도비	7.수도요금
				20.자동차유지비
	8.전기요금
				21.전화요금
	9.취사,난방비용			22.인터넷이용료
피복신발비	10.의복, 신발		기 타	23.담배, 술값
				24.가사용품 및 서비스
의료비	11.입원, 진료비
				25.가타 잡비
	12.의약품비
				26.사회보험료
합 계			( ) 원

Ⅲ. 소득내역 (가구원별 소득)

수입원(성명)	가구주와 관계	직업(직장명)	수입(원)
합 계		( ) 원

지원하는 곳	성명 및 단체	월평균 지원금(원)	비고
부모･자녀
형제･친지
단체･기관
대출･카드
기타
합계(물품은 환가액으로 기재)		( ) 원

Ⅳ. 추가 지원내역(수입내역이 지출내역에 비해 부족할 경우 보충 방법)

작성일 :       년      월        일

작성자 : (주  소)

(연락처)

(성  명)                            (인)

※ 소득조사로 소득 확인 불가 시 소득확인 서류

※ 본 내용이 사실과 다른 경우 부정 수급한 부양가족생계비를 환수 조치함.

<참고> 지출항목별 해당품목

지출항목		해당품목
식품비	1. 곡물 및 가공품	쌀, 떡, 라면류, 기타곡물가공품
	2. 고기, 야채	돼지고기, 닭고기, 기타육류가공품, 우유, 요구르트, 갈치, 기타선어개류, 기타채소, 두부, 김치류, 김, 고추
	3. 과일	사과, 배, 포도, 귤, 수박, 딸기, 기타과실
	4. 빵 및 음료	케이크, 기타빵류, 아이스크림, 과자류, 커피, 음료류, 기타식품
	5. 외식비	식사대, 학교급식대
주거비	6. 월세	월세
광열수도비	7. 수도요금	수도료
	8. 전기요금	전기료
	9. 취사, 난방비용	등유, 도시가스
피복신발비	10. 의복, 신발	학생복, 아동용외의, 여자내의, 운동화
의료비	11. 입원, 진료비	병원외래진료비, 치과진료비, 기타보건의료서비스
	12. 의약품비	양약, 조제약
교육비	13. 고교납입금	고교납입금
	14. 보육료	보육료
	15. 교재, 참고서비	중고교재, 참고서값(1인당)
	16. 학원비	입시 및 보습학원, 피아노학원, 미술학원, 태권도학원
교양오락비	17. 방송수신료	방송수신료
	18. 기타오락비	완구, 기타교양오락서비스
교통통신비	19. 교통비	버스, 택시, 지하철 및 전철, 화물운송료
	20. 자동차유지비	부품 및 관련용품구입, 보험료, 경유, LPG
	21. 전화요금	이동전화기기, 일반전화요금, 이동전화요금
	22. 인터넷이용료	인터넷이용료
기타	23. 담배, 술값	소주, 맥주, 담배
	24. 가사용품 및 서비스	화장지, 세탁용세제, 청소료, 기타가사서비스
	25. 기타 잡비	이미용료, 목욕료, 손해보험료, 기타잡비
	26. 사회보험료	연금, 건강보험료 등