선 람	소 장		지 시
접 수	일 자		결 재 · 공 람	과 장	전결
	번 호
				팀 장
처 리 과		건강관리과
담 당 자

고위험 임산부 의료비 지원 신청서
지원 대상자		성 명							주민등록번호	-
		연락처	(주 소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일)
		질병명	□ 조기진통 □ 분만관련 출혈 □ 중증 임신중독증 □ 양막의 조기파열 □ 태반조기박리 □ 전치태반 □ 절박유산 □ 양수과다증 □ 양수과소증 □ 분만전 출혈 □ 자궁경부무력증 □ 고혈압 □ 다태임신 □ 당뇨병 □ 대사장애를 동반한 임신과다구토 □ 신질환 □ 심부전 □ 자궁내 성장제한 □ 자궁 및 자궁의 부속기 질환
		질병코드							최초진단일	년 월 일
		분만예정일	년 월 일						분만일	년 월 일
		지급계좌번호							은행명/예금주
		의료보장	□ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례) □ 의료급여 외 기초생활보장수급자(생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감대상/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역))
		가구원수 및 건강보험료	가구원수		명				건강보험료 고지액(합산액)	원
신청인		성명							관계
		연락처	(자택전화) (핸드폰)
국가지원 수혜현황		난임부부 지원사업	□ 없음 □ 있음 (시술기관명： )
후원여부		인구보건복지협회	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
		개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
		기타	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
입원진료비 지원신청내역		지원신청대상 의료비 (=C+D+E)	입원진료비
			급여진료비							비급여진료비
			A			B		C		D		E
			본인부담금			공단부담금		전액본인부담금		선택진료료		선택진료료 외
		원	원			원		원		원		원
유의사항		– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 – 의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금·후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여야 하고 지급한 의료비를 환수 조치함
		유의사항 확인여부		□ 예 □ 아니오			환수 등 사후조치에 대한 사전동의				(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 포항시 북구 보건소장 귀하
첨부서류： (공통)	∎ 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함, 사본 가능) ∎ 입퇴원진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부(사본 가능) ∎ 주민등록등본 1부* ∎ 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부* ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 ∎ 의료비 지원금 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) ∎ 개인정보 제공 동의서 1부 ∎ 신청인 신분증(본인 확인용) * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서
고위험 임산부 의료비 지원사업과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･ 도사업과 포함), 사회보장정보원, 인구보건복지협회 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보(DB) 수집의 목적 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 의료비 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보 수집 항목 ○ 고위험 임산부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 입원치료횟수 등 ❐ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의 내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가구원수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청, 입원진료별 세부내역, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리	행정정보공동이용 조회
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
본인은 “고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계※		동의 확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(고위험 임산부로 진단받은 임산부), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.