■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제53호서식] <개정 2019. 12. 31.>
과세전적부심사청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 30일
납세자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
대리인	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
청구 내역	①통지기관
②통지받은 연월일
③통지내용	세목		그 밖의 내용
세액
④청구세액	통지된 세액		청구대상 세액
⑤청구내용 및 이유(내용이 많은 경우 별지 기재)
「지방세기본법」 제88조제2항 및 같은 법 시행령 제58조제1항에 따라 과세전적부심사를 청구합니다.
년 월 일
		청구인			(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
첨부서류	1. 지방세 세무조사 등의 결과 통지, 지방세 과세예고 통지, 비과세 또는 감면을 반려하는 통지 2. 증거서류 또는 증거물(증거서류나 증거물이 있는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
위 과세전적부심사청구에 관한 권한을 위의 대리인에게 위임합니다. 위임자(납세자) (서명 또는 인)
과세전적부심사청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)		주소(영업소)
접수자		접수일자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법 및 유의사항

□ 청구내역

①통지기관: 과세예고 등을 통지한 행정기관을 적습니다.

②통지받은 연월일: 과세예고 등을 통지받은 연월일을 적습니다.

③통지내용: 과세가 예고된 세목과 세액 등을 적습니다.

④청구세액: 과세가 예고된 세액과 과세전적부심사 청구대상이 되는 세액을 적습니다.

⑤청구내용 및 이유: 통지 등의 결과에 대한 취소, 경정 등과 그에 대한 이유 및 내용 등을 적습니다.

□ 제출기관

- 특별시세ㆍ광역시세ㆍ도세[도세 중 특정부동산에 대한 지역자원시설세 및 시ㆍ군세에 부가하여 징수하는 지방교육세와 특별시세ㆍ광역시세 중 특별시분 재산세, 특정부동산에 대한 지역자원시설세 및 구세(군세 및 특별시분 재산세를 포함한다)에 부가하여 징수하는 지방교육세는 제외한다]의 경우에는 시ㆍ도지사에게, 특별자치시세ㆍ특별자치도세의 경우에는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사에게, 시ㆍ군ㆍ구세[도세 중 특정부동산에 대한 지역자원시설세 및 시ㆍ군세에 부가하여 징수하는 지방교육세와 특별시세ㆍ광역시세 중 특별시분 재산세, 특정부동산에 대한 지역자원시설세 및 구세(군세 및 특별시분 재산세를 포함한다)에 부가하여 징수하는 지방교육세를 포함한다]의 경우에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 합니다.

처리절차

청구서 작성	□	접 수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	심사	□	결정ㆍ결재	□	통 보
청구인		지방자치단체		지방자치단체		지방세심의위원회		지방자치단체		지방자치단체

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]