■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제59호서식]
심판청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 90일
납세자 등	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호 oooooo-o****** (주민번호 앞 7자리만 기입)
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
대리인	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호 oooooo-o****** (주민번호 앞 7자리만 기입)
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
청구내용
①처분청	②처분통지를 받은 연월일(또는 처분이 있었음을 안 연월일)
③통지된 사항 또는 처분의 내용(부과연월, 세목, 세액 등을 기재)
④이의신청을 한 연월일	⑤이의신청 결정서를 받은 연월일(또는 결정기간이 경과한 연월일)
⑥이의신청에 대한 결정사항
⑦불복의 사유(내용이 많은 경우 별지 기재)
「지방세기본법」 제91조 및 같은 법 시행령 제60조제1항에 따라 위와 같이 심판청구합니다.
년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
조세심판원장 귀하
첨부서류	1. 불복사유서(불복의 사유를 별지로 기재한 경우) 2. 불복사유에 대한 증거 서류(첨부서류가 많을 경우 목록 별도 첨부)	수수료 없음
위 심판청구에 관한 모든 권한을 위의 대리인에게 위임합니다. 위임자 (서명 또는 인)
심판청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)		주소(영업소)
접수자		접수일자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]