【별지 제1호 서식】

포항시 지방보조금 교부 신청서

신청인	단 체 명				회 원 수
	소 재 지
	대표자	성명	(한자)		생년월일
		주소			전 화
사업내용	사 업 명
	사업내용
	기 간			장 소
총 경비			원	교부받고자 하는 금액			원
				자기자본 부 담 액			원
「포항시 지방보조금 관리 조례」 제14조에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 정해진 서류 및 자료를 붙여 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (성명) (직인,사인) 포항시장 귀하 ※ 붙임 서류 1. 사업계획서 2. 공익활동을 주목적으로 하는 법인 또는 단체는 최근 1년 이상 공익활동 실적(사회보장적 시설단체 제외) 및 단체 구성 현황 3. 지방보조사업자 관리카드 4. 지방보조금 관리 통장 사본(예금주 명의는 단체명, 대표자 명기) ※ 신청사업이 2개 이상일 경우 각각 별지 작성

【별지 제1호 서식의 부표 1】

사 업 계 획 서

1. 신청사업명 :

2. 사업목적

3. 사업개요

ㅇ 추진기간 :

ㅇ 장    소 :

4. 세부사업 추진계획(구체적으로 기재)

일 정	추진단위(항목)	세부추진내용

5. 사업의 기대효과

6. 보조금의 신청내역

ㅇ 총사업비 :            백만원(100%)

ㅇ 보 조 금 :            백만원(   %)

ㅇ 자 부 담 :            백만원(   %)

ㅇ 산출내역 - 세부적으로 각 항목별 산출근거 제시

지출항목	금 액(천원)	단위사업(활동)별 금액(천원)
총 계		보조금+자부담
보조금 총액	( %)	아래 항목을 합산
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -

자부담 총액	( %)	아래 항목을 합산
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -

【별지 제1호 서식의 부표 2】

단 체 활 동 실 적(최근 1년 이상)

사업명	활 동 내 용	비 고
○○○	○ ○ ○ ○ ○	※사업성격 및 일자순으로 전체 기재함

※ 각종 자료, 사진 등 별지 붙임

【별지 제1호 서식의 부표 3】

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사 업 자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비			사업기간
	계	보조금	자부담

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                      (단위 : 백만원)

연도별	보조금 교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반납액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

20  .     .     .

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)