[별지 제12호 서식]

접수공무원의 수임인 신분확인   □

위   임   장

위임받은 사람

성        명:

주민등록번호:

주        소:

위임인           는(은) 아래행위에 관한 권한을 위          에게 위임합니다.

- 아          래 -

「가족관계의 등록 등에 관한 법률」제14조 및「가족관계의 등록 등에 관한 규칙」제19조에 따라 등록부 등의 기록사항 등에 관한 증명신청서 제출 및 수령 등에 관한 일체의 행위

20          년       월       일

위임인   성        명:                      서명 또는 □

주민등록번호:

주        소:

전 화  번 호:

○ 첨부서류

1. 위임인의 신분증명서 사본 1부.

※ 유의사항

1. 타인의 서명 또는 인장의 도용 등으로 허위의 위임장을 작성하여 증명서의 신청 또는 수령한 경우에는「형법」제231조 또는 제237조의2에 따라 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금형에 처해집니다.

2. ‘접수공무원의 수임인 신분확인란’은 접수공무원이 수임인인 출석자의 신분증을 통하여 수임인의 인적사항을 확인한 후 접수공무원이 날인을 하여야 합니다.