지진구분	본진(11.15) □ , 여진(2.11) □	신청일자	2018. . .	접수일자	2018. . .

[별지 제1호서식] <개정 2017.11.1>													[1 면]
사회보장급여 신청(변경)서														처리기간 별도안내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계				전화번호
	피해지 주소	(등본상 주소지 : )											휴대전화
													전자우편
세대원	세대주와의관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)			동거여부 (동거/미동거)	학교 재학여부 (학교명, 학년)		건강보험 (직장/지역)		건강보험 구분 (부양자/피부양자)			전화번호
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명		금융기관명		계좌번호					비 고

신청 전 안내사항
1.	직장가입자가 의료급여 신청 시 의료급여 혜택을 받지 못하는 피부양자가 있을 경우 건강보험료가 소급해서 6개월분 부과될 수 있으므로 신중하게 판단하여 신청하세요.
2.	지진발생일 현재 주민등록상 같이 등재된 세대원만 의료급여가 지원되고, 이후 전입한 세대원은 제외
3.	이재민과 동일 주민등록표에 등재되어 있더라도 실제 거주를 하지 않는 특별재난으로 피해를 입지 않은 가구원은 의료급여 지원 대상에서 제외 (군인, 타지거주 대학생, 요양시설 입소자 등)
4.	의료급여 처리완료 통보 이후 건강보험 자격여부는 본인이 건강보험공단 또는 직장에 확인 필요

[2 면]
보장구분	사회보장급여 내용
기타	☑ 타법 의료급여 (이재민)
< 유 의 사 항 >		확 인 (√ 체크)
1. 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존‧비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보),, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.		□
2. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.		□
3. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		□
4. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다		□
5. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		□
6. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.		□
7. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보 등)을 제공하는 것에 동의합니다.		□
8. 교육급여를 신청한 경우, 초․중․고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.		□
9. 「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금․장애인연금 수급권 소멸·상실 또는 지급 정지, 장애등급 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.		□
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 2018년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 포항시장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))