[서식 1] 추천기관 담당자

다문화가족 행복지킴이 치료비 지원신청서

접수번호	※	진찰권번호	※	결혼이민자 국적

대 상 자 인적사항	이 름						생 년 월 일
	건강보험상태				□의료급여1종 □의료급여2종 □지역보험 □직장보험 □기타
	장 애 등 록				□유( 장애 급) □무				연락처
보 호 자 인적사항	이 름						생 년 월 일
	주 소								연락처
소 득 · 재 산 · 가 족 사 항	재 산	주 택			□자가 ( 원) □전세( 원) □월세(또는 임대) (보증금 원 / 월 원) □무료임대 (임대인과의 관계: )
		차량소유			□무 □유 (연식: 차종: )
	가 족	관계		이 름		나 이	직 업		월평균소득		비 고
	부 채	□유( 원) □무					건강보험료 납부금액		월 원
정 부 지원사항	□국민기초생활보장 수급권자 (생계비 월 원) □차상위 본인부담경감대상자 □한부모가족대상자 (지원금 월 원) □장애수당 (월 원)
의료상황	진단명							신청분야	□검사비□외래비□입원비/수술비
	의료적 상황(주호소 문제 및 증상을 구체적으로 기술해주세요) *진단서 및 진료의뢰서를 참고하여 작성 부탁드립니다.
가족 및 생활상황	*부족 시 별지작성(가족사항/경제사항 등)
추천인 소 견	*부족 시 별지작성
상기 대상자를 영남대학교병원 다문화가족 행복지킴이 치료비 지원사업 대상자로 추천합니다. 년 월 일 다문화 대상자(보호자) (인) 신청기관 (직인)

[서식 2] 환자 및 보호자

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 동의자 : 지원대상자 및 가구원

성 명	생년월일	관계	주 소	연락처	동의확인(서명)

2. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

개인정보 수집·이용 목적	□ 사회사업 상담 □ 협의진료에 필요한 개인정보 및 진료정보 □ 후원금 지원사업 대상자 선정 및 관리 □ 학술연구
수집하는 개인정보 범위·항목	□ 개인정보 : 성명, 주소 등 기본정보 및 인적사항 □ 민감정보 : 진단명 등 의료법 제22조에 따른 진료기록 및 소득·재산 등 개인정보보호법 제23조에서 정한 사항 □ 고유식별정보 : 진찰권번호 및 생년월일
개인정보 보유·이용기간	□ 의료법 및 기타 관련 법령기준에 따라 보유하며, 필요성이 있는 경우 영구 보관할 수 있습니다. □ 개인정보 이용기간은 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사회사업 상담 및 지원 신청이 제한됩니다.
• 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 • 본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 • 본인은 개인정보보호법 제24조의 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	□ 의료비 지원기관 및 후원처, 병원 내 사회복지위원회 및 심의위원 □ 지원사업 협약기관을 포함한 정보제공이 필요하다고 판단되는 기관
개인정보 제공의 목적	□ 진료지원 및 의료비 지원 관련 □ 사회사업 관련 서비스 제공
제공하는 개인정보 항목	□ 성명, 주소 등의 개인정보 및 민감정보 등 □ 관련 기관 접수서류 상의 개인정보
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 · 이용기간	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사회사업 상담 및 지원 신청이 제한됩니다.
• 본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인과의 관계		연락처
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사회사업 상담 및 지원 신청이 제한됩니다.
• 본인은 ( ) 환자의 법정대리인으로 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집·이용·제공 등에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

5. 개인정보 취급자의 연락처 : 영남대학교병원 사회사업팀 업무담당자(053-620-4495~8)

• 귀하의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않으며, 동의한 내용 외의 목적으로 활용하지 않습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년          월          일

동의인 :                            (인/서명)