[별지 제1호 서식]

향토문화유산 지정신청서(제6조제1항 관련)
명 칭
지정분야	향토문화유산 (유형․무형문화유산, 향토기념물, 향토민속자료)
소 재 지
소 유 자 (관리자)	성 명		생년월일
	주 소
지정사유
연혁, 유래 등
「포항시 향토문화유산 보호 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 향토문화 유산 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소: 성명: (인) 포항시장 귀하
※ 구비서류 1. 향토문화유산의 유래, 연혁·현황 등 전반적인 관련 자료 2. 해당 분야 문화재 전문가 추천서 3. 향토문화유산의 사진․도면(보호구역 표시도면)․녹음 및 영상물 4. 소유권 등을 증명할 수 있는 서류