다자녀가정(자녀 4명이상) 특별양육비 지원신청서
신청인	성 명		주민번호
전체 자녀수(명)		지원대상 자녀수(명)
10세미만 자녀 (2010.1.1~ 2018.12.31 출생아)	성 명	생 년 월 일
주 소
전화번호	자택		휴대폰
입금계좌	은행명		계좌번호		예금주
상기 본인은 개인정보보호법 제 15조에 의거 개인정보 자료제공에 동의하며, 「포항시 출산장려금 및 출생아건강보험료등의 지원에 관한 조례」 제4조 제6호에 따라 위와 같이 다자녀 가정 특별양육비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 포항시장 귀하
첨부서류	• 신청인 예금통장 사본 1부
【증명원 대조확인 처리인】
확인 사항	• 신청인의 전체 자녀수 : 명 • 신청인의 지원대상 자녀수 : 명
확인자	소 속		직		성 명	(서명 또는 날인)