[별첨 1] (지원금지급신청서_기업용)

신규채용직원 건강검진비 지원금 신청서(기업용)
사업장명				대 표 자
소 재 지				연락처 (담당자)		( ) - ( ) -
지급희망 금융계좌	계좌번호 ( 은행 지점) (예금주 )
진행현황		건강검진 진행인원	건강검진 비용		합계		비고(모집부분)
		명	원		원
【기업지원 정보 활용에 대한 동의서】
□ 수집‧조회 및 활용 정보 ◦ (이력정보) 지원금 지원 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보 □ 수집‧조회 및 활용 기관 ◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 지원금 지원 운영기관 □ 동의 효력기간 ◦ 사업자가 본 신청서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생 * 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸 * 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 기업지원 사업의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용 ◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여일부터 참여 이후 3년간 * 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음 ※ 본인은 위 각 정보의 수집․조회․활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 동의함□ 동의하지 않음□
위와 같이 신규채용직원 건강검진비 지원금을 신청합니다. 년 월 일 회사 대표 직인 경북동부경영자협회장 귀하
【구비서류】 사업자등록증, 면접확인증 건강검진표, 건강검진진료비 입금확인증, 통장사본 각 1부

[별첨 2] (지원금지급신청서_구직자용)

신규채용직원 건강검진비 지원금 신청서(구직자용)
성 명				주민등록번호		-
연락처				주 소
지급희망 금융계좌	계좌번호 ( 은행 지점) (예금주 )
진행현황		면접참여업체명	면접일자		건강검진비용		합계
			. .		원		원
※ 면접참여 사실 허위기재 시 부정수급에 따른 제재조치를 감수할 것임을 확약합니다. (서명)
【개인 정보 활용에 대한 동의서】
□ 개인정보의 수집․이용 목적 ◦ 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 동 사업 실적․성과 평가 등에 활용 □ 수집하는 개인정보 항목 ◦ 성명, 주민등록번호, 연락처, 사업자등록 및 연매출 □ 개인정보의 보유 및 이용기간 ◦ 본 신청서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생 * 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸 * 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 기업지원 사업의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용 ◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜자의 사업 참여일부터 참여 이후 3년간 □ 개인정보의 제공 ◦ 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공 ※ 본인은 위 각 정보의 수집․조회․활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 동의함□ 동의하지 않음□
위와 같이 신규채용직원 건강검진비 지원금을 신청합니다. 년 월 일 회사 대표 직인 경북동부경영자협회장 귀하
【구비서류】 면접확인증, 건강검진표, 건강검진진료비영수증, 통장사본 각 1부