【붙임 1】신청서

자살예방 생명지킴이(GateKeeper) 교육 참여 신청서

순번	이름	연령	소속기관	연락처	비고

2019년 교육 참가를 신청합니다.

2019년  4 월    일

개인정보 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 목적	교육 진행을 위한 참여자 개인정보 수집 및 이용
개인정보 수집ㆍ이용 항목	이름, 휴대전화 번호, 소속기관 등
개인정보 보유ㆍ이용 기간	개인정보 수집·이용 목적 종료 시 까지
제공 거부에 따른 불이익	교육 참여 여부에 대한 진행 관련 정보 안내 불가

※「개인정보보호법 제15조제2항제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며,

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참여자 이름	개인정보 제공 동의	서 명
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