[붙임1]

<2019 문화도시 조성사업> 권역별 시민제안 공모 신청서
신 청 단 체 (자) 정 보	단 체 명 (예술가명)
	주 소	( )
	연 락 처	전화 :		휴대폰 :
		E-mail :
	단체현황	창립년도 : / 소속인원 : 명(상근: 명) / 참여인원 :
		사업자(고유)등록번호 :
	대표자명	(한자: )		생년월일
	주 소	( )
	연 락 처	전화 :		휴대폰 :
		E-mail :
	담당자명	(직책 : )
	담 당 자 연 락 처	전화 :		휴대폰 :
		E-mail :
E-mail		포항문화재단 사업 진행을 위해 기재된 E-mail 주소 공개를 허락합니다. ( ▢ 예 / ▢ 아니오)
첨부자료		제출한 첨부자료를 재단의 자료 구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( ▢ 예 / ▢ 아니오)
모니터링		사업단체로 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( ▢ 예 / ▢ 아니오)
활동참여		권역 별 거버넌스 구축을 위한 라운드 테이블 및 시민 포럼에 적극적 참여 협조합니다.. ( ▢ 예 / ▢ 아니오)
첨부서류 및 자료 목록		▢ 운영계획서	▢ 단체소개서	▢ 이력서	▢ 단체등록증 또는 등초본
		▢ 개인정보 수집·이용 동의서		▢ 서약서	▢ 실적/활동 증빙서류

기재 내용과 첨부자료는 모두 사실과 다름없음을 확인합니다.

2019 년    월    일

신 청 자 :                    (인) 또는 서명

포항문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당팀	담당자	팀장

운 영 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해주시기 바랍니다.

운영 개요
인문 키워드를 바탕으로 시민 제안 사업의 개요 기재
2. 운영방향
기획의도, 프로젝트의 목적 등 해당 프로젝트를 제안하는 이유를 기재 왜 이 프로젝트를 운영해야하는지, 이 프로젝트에 반영하고자 하는 지역의 이슈가 무엇인지 등을 구체적으로 기재
3. 사업기간 및 세부계획
사업을 진행하게 될 구체적인 기간과 추진하고하는 프로젝트나, 주요사업 및 활동을 구분하여 내용 및 진행방법 등 상세기재
4. 운영체계
인력운영 및 역할세부프로그램, 진행방법, 협력사업 내용, 주민참여 방법 등

5. 사업지 네트워크 형성 계획
권역별 거버넌스 구축을 위한 사업지의 네트워크 형성 계획 기재 ※ 문화단체, 시민단체, 예술가 등 협력구조
6. 기대효과
권역별 시민 제안 공모 사업을 통한 구체적인 변화와 효과 기재
7. 홍보계획
권역별 사업 전략 및 매체운영계획

8. 기타사항
기타 협조 요구사항, 참고 이미지 등
9. 운영자 프로필 및 주요역할
총 인원		( 명), ( %)				포항시 소재		( 명), ( %)		기타지역 소재		( 명), ( %)
1	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야
2	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야
3	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야
4	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야
5	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야

10. 사업비 조달계획
총 사업비 : 원
○ 자부담 및 기타예산 조달계획 (※ 있을시 기재)
	금 액		비 고
자 부 담
수 익 금
기 타 (후원금, 협찬금)
총 계

※ 현물후원도 품목 기재(비고 란) 후, 시가기준으로 계산해서 반영해주시기 바랍니다.

※ 신청 사업과 동일한 사업으로 한국문화예술위원회 및 타 문화재단, 지자체의 지원을 받는 단체는 신청하실 수 없습니다.

[붙임2]

단 체 소 개 서
개 요	단체명 (대표자명)
	단체목적
	활동분야
	조직체계 (구성)
주 요 사 업
주 요 연 혁
활 동 실 적	사 업 명			사업기간(일시)		장소	비고
단 체 주 요 구성원	연 번	성 명	주소		경력(최근 3년이내)			직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7

[붙임3]

대 표 자 이 력 서
개 요	성 명
	직 업
	활동분야
학 력	기 간	학 교(과정)	전 공	비 고
경 력	기 간	소 속(직장/단체)	직 책	비 고
활 동 실 적	활 동 명 (전시, 공연 등)	발표연도	발표장소(출판사명)	비 고
수 상 경 력	수상분야	수상일자	수상사유	상 명(훈격)

[붙임4]

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 목적	○ 지원단체 관계자와의 정보전달 및 연락 등에 활용
개인정보 수집항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, E-mail주소
개인정보 보유·이용기간	영구
※귀하는 이에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 동의가 없을 경우 지원사업 심사에서 제외될 수 있음

개인정보 수집 및 이용에  ( □ 동의함   □ 동의하지 않음)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는     개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2019년      월      일

성   명  :               (인)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하

[붙임5]

서   약   서

본인은 (재)포항문화재단에서 주관하는 2019 문화도시 조성 사업 <권역 별 시민제안 공모> 운영단체 및 개인 공모 심의에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료를 신의성실 원칙에 따라 작성하여 제출하며, 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2019년      월      일

단체명 :

대표자 성명 :                (인)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하