해오름동맹 미혼남녀 만남행사 - 경주시

「2019 크리스마스愛해피엔딩」참가신청서

성 명				생년월일		성별
주 소	꓇ 집 ꓇ 직장		(집 또는 직장 체크 후 신청자격에 부합하는 주소 기재)
직 장 명				E-mail
연락처	• 휴대폰:
자기소개 (신청자용)
위와 같이「크리스마스愛해피엔딩」행사에 참가하고자 하며 위 기재 사항에 대해 사실과 다름 없음을 확인합니다. 2019. . . 신청인 성명 : (인) 경주시장 귀하
제출서류		① 참가신청서 1부. ② 개인정보이용제공동의서 1부. ③ 재직증명서 또는 건강보험료납부확인서 1부. ④ 주민등록등본 1부 ⑤ 혼인관계증명서(상세) ☞ 건강보험료납부확인서 발급신청: 1577-1000 본인확인 후 팩스로 발급

※  위 내용에 대해 허위기재 시 모든 책임은 참가자 본인에게 있으며, 행사 참여에 제한받을 수 있습니다.

※ 참여 경험이 없는 신청자를 우선 선발하며, 기참여자는 미달 시 참여 가능합니다.

※ 신청방법 :① 직접 방문 ② QR코드 스캔하여 신청  ③ 이메일(jmijin0105@korea.kr) 신청      (서류는 스캔하여 PDF 파일로 변환 후 메일 송부) 제출 후 확인 전화 요망

※ 확인 및 문의 : 포항시 여성출산보육과 전미진 (☎ 054-270-3033)

별첨 2		개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서(안)

「크리스마스愛해피엔딩」행사 참석을 위한개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집 이용) 및 제17조(개인정보의 제공) 규정에 의거하여 “크리스마스愛해피엔딩” 행사 진행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 표시하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧․이용 목적
성명, 생년월일(나이), 성별, 주소, 직장명, 학력, 혼인여부, 연락처(휴대폰), 자기소개(신청사연), 행사사진 및 영상	미혼남녀 커플매칭 행사진행(준비 등), 사후관리, 홍보
• 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 원활한 행사참여에 제한을 받을 수 있습니다. • 개인정보의 보유기간 : 「공공기록물관리에 관한 법률」시행령 제25조 및 경주시 기록관리기준표 보존기간에 의거하여 5년 간 보유
위의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. ⃞ 동의함 ⃞ 동의 안함

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목
경주시청 용역처	행사진행, 사후관리, 홍보, 결과보고	성명, 생년월일(나이), 성별, 주소, 직장명, 학력, 혼인여부, 연락처(휴대폰), 자기소개(신청사연), 행사사진 및 영상
언론매체	홍보	가명(성명), 나이, 신청사연, 성별, 행사사진 및 영상
• 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 행사참여에 제한을 받을 수 있습니다. • 개인정보의 보유기간 : 프로그램 진행 및 결과 홍보를 위해 제공 후 즉시 폐기
위의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. ⃞ 동의함 ⃞ 동의 안함

2019년      월      일

본인    성명                  (서명 또는 인)

경주시장 귀하