서식 1		2019년 에너지효율개선 추경사업(포항) 시공업체 신청서

Ⅰ. 업체현황

업체명(상호)		사업자구분
		개인사업자				법인사업자
주소	( - )
등록업종							등록연월일
사업자등록번호			전화번호				Fax
대표자	(인)		대표자 연락처		e-mail
					휴대전화
사업담당자 (총괄책임자)	(인)

※ 사업자구분 해당란에 “○” 표시하며, 주소는 사업자등록증명에 명기된 주소 작성

Ⅱ. 경영상태

구 분	등 급
□ 회사채에 대한 신용평가등급 □ 기업어음에 대한 신용평가등급 □ 기업신용평가등급

※ 구분 해당란에 체크하고 등급 작성

Ⅲ. 관공사 실적(‘16년~’18년)

번호	발주기관	사업기간	사업비(정산기준)	사업명(사업내용)
		~	원
		~	원
		~	원
		~	원

※ 칸 추가 가능

※ ‘16년·’17년·‘18년 순서대로 번호를 매겨 작성하며, 각 실적은 증빙서류(계약서·실적증명서·세금계산서)를      제출하여야 인정(재단사업은 실적증명서 생략가능)

Ⅳ. 매출액(‘16년~’18년) 및 국세, 지방세 납부 현황

매출액		국세	지방세
2016년	원	□ 완납 □ 미완납	□ 완납 □ 미완납
2017년	원
2018년	원

Ⅴ. 상근인력(대표 제외) 및 주택에너지진단사 자격증 보유 여부

상근인력(대표 제외)		인
주택에너지진단사 보유 여부		□ 보 유 □ 미 보 유
취득자	취득일		취득자	취득일

※ 상근인력 및 주택에너지진단사는 1개월 이내 발급된 4대보험 가입증빙서류로 확인 가능하여야 하며, 공고일(15일)을 기준으로 기재(단, 상근인력은 대표를 제외한 인원 수 작성)

Ⅵ. 신청지역

업체 소재 구분(포항시 기준)	희망순위	구역번호
□ 소재지 □ 인접지 □ 광역지자체	1지망
	2지망
	3지망

※ 해당하는 업체 소재 구분을 포항시를 기준으로 체크하며, 경북 소재가 아닌 업체는 신청불가

예) 포항시 소재 업체는 소재지 체크, 경주시 소재 업체는 인접지 체크, 김천시 소재 업체는 광역지자체 체크

※ 소재지는 등기부등본 및 사업자등록증명에 명기된 주소를 기준으로 하며, 사업장소재지 변경내역 사실증명을 통해 공고일 전일(14일)에 해당 지역에 소재한 사실이 확인되어야 함

※ 인접지는 지리적 경계의 접합 여부를 지도상으로 필히 확인 요망

※ 구역번호 해당란에 신청하고자 하는 구역번호를 순서대로 작성(1지망~3지망)

Ⅶ. 업체 구분(해당란에 “○” 표시, 중복 가능)

일반업체	협동조합	사회적 협동조합	자활기업	사회적기업	여성기업	장애인기업

상기와 같이 2019년 에너지효율개선 추경사업(포항)의 시공업체를 신청하며, 신청서 오기재·허위사실·서류누락·원본대조필 누락의 책임은 시공업체에게 있음을 확인합니다.

신 청 일 : 2019년    월    일

업 체 명 :                  (직인)

한국에너지재단 이사장 귀하