2019년 자살예방 『생명지킴이』 교육 신청서

교육 신청 날짜

2019.12.19. (목) 15:00~18:00

순번	이름	나이	성별	주소	연락처	비고
예시	김포항	17세	남	포항시 남구 인덕동	010-0000-4091	서비스업
1
2
3

개인정보 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 목적	교육 참여자 개인정보 수집 및 이용
개인정보 수집ㆍ이용 항목	이름, 연락처, 직장명 등
개인정보 보유ㆍ이용 기간	개인정보 수집·이용 목적 종료 시 까지
제공 거부에 따른 불이익	교육 참여 여부에 대한 진행 관련 정보 안내 불가

※ 「개인정보보호법 제15조제2항제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가

있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

위 사항과 관련하여 포항시 남구보건소 정신건강복지센터에 귀하의 개인정보 제공을 동의하십니까?

순번	이름	개인정보 제공 동의	서 명
1		□ 동의 □ 비동의
2		□ 동의 □ 비동의
3		□ 동의 □ 비동의

위와 같이 신청합니다.

2019년    12월      일

남구 정신건강복지센터장 귀하