‘사랑의 배터리’ 사업은		의 지정기탁사업으로 가 지원합니다.

전동이동보조기구 배터리 지원 사업 신청서

기본정보
성명			생년월일					성별	남 / 여
주소
연락처			장애유형/정도		장애	정도				급
경제상황	□ 기초생활수급자			□ 차상위계층			□ 일반

전동이동보조기구 정보
전동이동보조기구 종류	□ 전동휠체어								□ 전동스쿠터
제품 모델명								구입시기			년				월
사용배터리 용량	□ 35Ah		□ 40Ah			□ 50Ah				□ 55Ah			□ 기타 ( )
※사용 배터리 용량 확인방법 참고(포항시장애인종합복지관 홈페이지(www.always.or.kr-정보마당-공지사항(첨부파일)
최근 배터리 교체 이력	□ 공적급여 (보장구급여지원사업 등)				□ 자가교체			교체시기			년					월
	□ 민간지원				□ 기타 ( )

사용환경
주 활용목적	□ 복지시설이용			□ 직장생활		□ 학교생활				□ 병원이용
	□ 여가활동			□ 실내활동		□ 기타( )
사용 시간(1일 기준)	□ 1시간 미만			□ 1~3시간			□ 4~6시간				□ 7시간 이상
사용 빈도(1주 기준)	□ 주 1회			□ 주 2~3회				□ 주 4회 이상				□ 거의 매일

※ 교체 전 배터리 성능검사를 진행하며, 검사결과 배터리 상태가 양호하다고 판단되면 배터리를 지원하지 않습니다.

※ 교체된 폐배터리는 수거됩니다.

상기 본인이 작성한 내용은 사실과 다름없으며,

만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의합니다.

2020 년	월	일
	신청자:		(서명)

[제출서류]

-공통: 신청서 1부(개인정보동의서 포함), 복지카드 사본 또는 장애인증명서 1부

-해당자: 경제상황 증빙서류 1부(기초생활수급자·차상위계층 증명서 또는 건강보험 납입증명서 등)

개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공 동의서

포스코케미칼 및 포항시장애인종합복지관(이하‘복지관’)은 [개인정보보호법]에 의거하여 귀하의 개인정보 수집·이용 및 제3자에 정보를 제공함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 포스코케미칼 지정기탁 전동이동보조기구 배터리 지원 사업 신청 및 참여가 제한될 수 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 복지관이 정한 보존기간 동안이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라(5일 이내) 파기되어 집니다.

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화 또는 휴대전화), 장애유형 및 등급

○ 이용목적 : 포스코케미칼 지정기탁 전동이동보조기구 배터리 지원 사업『사랑의 배터리』관련 업무진행

(*제3자 정보제공처 : 포스코케미칼)

○ 필수정보수집동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 포스코케미칼 지정기탁 전동이동보조기구 배터리 지원 사업 신청 및 참여가 제한됩니다.

필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함	【서명】	□동의하지 않음	【서명】

■ [등록장애인의 경우] 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 복지카드

○ 이용목적 : 본인확인

○ 법적근거 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며, 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 확인하여야 합니다.

○고유식별정보수집동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 포스코케미칼 지정기탁 전동이동보조기구 배터리 지원 사업 신청 및 참여가 제한됩니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함	【서명】	□동의하지 않음	【서명】

■ 서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

○ 필수정보 : 경제상황, 2019년 건강보험료, 사용 중인 보조기구, 사용배터리 용량, 배터리 교체 이력, 보조기구 활용목적, 보조기구 사용시간 및 빈도

○ 이용목적 : 포스코케미칼 지정기탁 전동이동보조기구 배터리 지원 사업『사랑의 배터리』관련 업무진행

(*제3자 정보제공처 : 포스코케미칼)

○ 필수(민감)정보수집동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 포스코케미칼 지정기탁 전동이동보조기구 배터리 지원 사업 신청 및 참여가 제한됩니다.

필수(민감)정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함	【서명】	□동의하지 않음	【서명】

■ 포스코케미칼 지정기탁 전동이동보조기구 배터리 지원 사업 관련 홍보 등 이용자 관리 목적 외 이용시

○ 내용 : 사진 및 영상자료 촬영 및 홍보자료 게재

○ 이용목적 : 포스코케미칼 및 복지관 홈페이지/소식지/웹진/홍보영상 등에 홍보자료 게재

○ 사진 및 영상자료 촬영에 거부할 수 있으며, 이 경우 포스코케미칼 지정기탁 전동이동보조기구 배터리 지원 사업 신청 및 참여가 제한됩니다.

홍보 등을 위한 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함	【서명】	□동의하지 않음	【서명】

본인은 본“개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공 동의서”의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2020 년     월     일

□ 본인일 경우                          동의자                (인 또는 서명)

⚀ 본인이 아닐 경우                     동의자                (인 또는 서명)

□ 14세 미만  이용자 성명   보호자 또는 동의자  동의자 성명   (인 또는 서명)

□ 위임       이용자 성명   보호자 또는 동의자  동의자 성명   (인 또는 서명)

*만14세 미만 아동 또는 법적의사결정 능력이 없는 자의 경우(예, 발달장애인) 반드시

법적대리인의 동의가 필요함

법정대리인과의 관계
법정대리인 연락처