[서식 1]

『아이 행복도우미 지원 사업』 참여 청서
1. 기본 사항
성 명 (생년월일)		성 명 : ( )	연 락 처 (반드시기재, 미기재시 참여불가)		본 인 : 추가연락처 :
주 소		포항시 구
엄마참손단과 아이행복도우미사업은 중복 접수가 불가하니 반드시 한 가지 사업만 신청바랍니다.
2. 유형별 현황(참여자 여러분은 적지마세요!)
유형별	생계·의료 급여수급자 차상위 계층 여부			만20세 미만 자녀수 (2001년 1월 이후 출생자) ★ 3자녀 이상 가정		엄마참손단 신청여부
	여 부			명		여 부
상기 기재사항은 사실과 다름이 없으며 「아이행복 도우미 지원사업」참여를 신청합니다. 2020년 1월 일 신청인 : (서명 또는 인)
※ 구비서류(미제출시 신청불가) 1. 공통: 개인정보이용동의서1부, 건강보험납부확인서(부부 모두 제출) 주민등록등본 1부(*세대원 확인 불가시 가족관계증명서 첨부) 2. 선택 : 생계ㆍ의료 급여 수급자 또는 차상위 계층 증명서 1부 포 항 시 장 귀하

[서식 2]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

아이행복도우미일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 고유식별번호 수집 및 이용 동의 [필수]

주민등록번호 수집 및 이용관련 법령근거 : 경력단절여성등의 경제활동 촉진법시행령 제7조의2(고유식별정보의 처리)

① 여성가족부장관(법제15조에 따라 여성가족부장관의 권한을 위임받은자를 포함한다),지방자치단체의장은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 개인정보보호령 시행령 제19조제1호 또는제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할수 있다.

1. 직업교육훈련사무 2. 인턴취업지원사업 사무 3. 취업상담 및 정보제공에 관한 사무

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

성명, 주민등록번호, 주소, 이메일, 휴대폰번호, 집전화, 자녀수,건강보험납부내역

[개인정보의 수집・이용 목적]

・본인식별절차에 이용

・아이행복도우미 참여적격 여부 확인

・아이행복도우미 참여사항 입력 및 관리

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 아이행복도우미사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 아이행복도우미일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

2. 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

성명, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 자격면허, 은행계좌(통장사본), 아이행복도우미일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서 등

[개인정보의 수집・이용 목적]

・아이행복도우미일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・아이행복도우미일자리사업 전산시스템 정보 입력 및 관리

・아이행복도우미일자리사업 조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・아이행복도우미일자리사업 만족도조사를 위한 정보제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 아이행복도우미일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 아이행복도우미일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2020년        1 월         일

성    명 :	(서명)