[별지 제19호서식]

다자녀가구 수도요금 감면 신청서
신청인	성명					생년월일
	주소					전화번호
신청내용	수도전 소재지
	수 용 가 명				수용가 번호
	급 수 업 종				18세미만 자녀수			명
	※ 작성란이 부족할 경우 별지 사용이 가능합니다.
	가족명부	성 명	생년월일				세대주와의 관계		비 고
단일 수도계량기로 18세 미만의 자녀가 3명 이상인 다자녀 가구로서 「포항시 수도 급수조례 시행규칙」제20조제1항에 따라 수도요금 감면을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
포항시장귀하

※ 이 란은 관할 읍면동장이 확인하는 란입니다.

급수가구 주민등록 확인

위 신청인의 세대원수(자녀수)는  [       ]명으로 주민등록이 되어 있음을 확인합니다.

년      월      일

확인자

직                   성명                 (서명 또는 인)

[ ]읍면동장	직인

포항시장귀하