2020년 정신건강복지센터

「마인드 맵(MIND MAP)」자원봉사단 참여 신청서

이름
성별	□ 남 □ 여	생년월일
연락처		e-mail
주소
자원봉사활동 희망분야	□ 중증관리팀 □ 마음건강서포터즈 □ 정신건강증진
개인정보 취급	개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □동의함 □동의안함 ※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며 영리목적으로 활용되지 않습니다.
	개인정보보호법 제24조 제1항(고유식별정보의 처리 제한)에 의거하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 제공할 것을 동의합니다. □동의함 □동의안함
위와 같이 본인은 마인드 맵 정신건강복지센터 자원봉사활동에 신청하고자 합니다. 2020년 월 일 신청인 (서명) 포항시북구 정신건강복지센터 귀하