【붙임 2】

◉ 예술장르

※접수번호	※접 수 일

2020 생활예술동아리 지원 신청서

1. 신청개요

신청내용
생활예술 동아리	동아리명
	구 분	□ 성인 □ 청소년 □ 기관		유 형		□ 학습형 동아리 □ 발표형 동아리
	주 소	(우: )
	활동지역	구체적 작성 (활동 권역 표기 1~6권역)
	활동분야 (장르)	□ 문학 □ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 연예 □ 국악 □ 사진 □ 영화 □ 다원 □ 기타( )
	전 문 가 멘 토 링 파견희망 내 용	지도받고 싶은 내용 및 시간 등 구체적 작성, 전문가 멘토는 동아리 작성 내용을 토대로 추후 파견 전문가 멘토링 제공 횟수 (월 3~4회, 총 14회, 1회당 2시간)
	대표자명	(인)	생년월일
	전화번호		핸드폰
	담당자명	(인)	생년월일
	전화번호		핸드폰
	e-mail
	홈페이지	웹사이트, 블로그, 카페, 페이스북 등

2. 동아리 소개

1) 동아리 현황

ㆍ동아리명
ㆍ동아리 결성년도
ㆍ담당자 성명 및 직위
ㆍ동아리 회원수	총 명 ( 여 명 / 남 명)
ㆍ동아리 회원의 연령대(중복가능)	□ 10대 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상
ㆍ동아리 회원의 직업(중복가능)	□ 주부 □ 학생 (고등, 대학기입) □ 직장인 □ 기타( )
ㆍ강사 유무	□ 있다 □ 없다
강사 형태 (있을 경우)	□ 자체조달 □ 기타 ( 주민센터 지원 등)
ㆍ동아리 정기모임의 횟수/시간	( 1주일에 O회) / 월요일 14:00~16:00
ㆍ활동장소
ㆍ동아리 회비	□ 있다 (월 원) □ 없다
ㆍ동아리 결성 배경 :
ㆍ동아리 주요 활동실적 :
ㆍ동아리 봉사활동(재능기부) 실적 :
ㆍ동아리 향후 계획 및 목표 :
ㆍ전문가 멘토(문화예술전문가) 파견 요청 이유 :

※ 칸이 부족할 시 추가로 만들어 작성하시기 바랍니다.

2) 운영계획 및 추진방향

ㆍ활동 계획 :

3) 동아리 회원 명단
연 번	성 명	생년월일	연락처	주 소	비고
1	홍길동	2019.01.01	010-1234-1234	포항시 남구 희망대로 850	회장
2					부회장
3					총무

신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 「2020 생활예술동아리」 신청서에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다.

2020년     월     일

동아리명 :               대표자 :         (인)

(재)포항문화재단 대표이사 귀하

￭ 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?

o 개인정보 수집 및 이용 목적 : 2020년 생활예술동아리 공개모집

o 수집하는 개인정보의 항목 : 신청인 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, e-mail

o 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료 후 3년

o 동의 거부권리 안내 : 신청인은  개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청이 제한됩니다.  □ 예  /  □ 아니요

￭ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.   □ 예  /  □ 아니요