〔붙임〕

학원‧교습소 방역비 등 지원금 신청서
학원・교습소명		등록번호 (신고번호)
학원・교습소 설립・운영자		업 종		□ 학원, □ 교습소
생 년 월 일
사업장 주소
신 청 금 액	금500,000원(금오십만원)
은행명 및 계좌번호				예금주 (학원장)
본 학원(교습소)은 코로나19의 지역사회 확산 방지를 위한 정부의 사회적 거리두기 강화 등에 적극 동참하였으며, 앞으로도 시설에 대한 철저한 방역 이행을 확약하며 방역비 등 지원금을 신청합니다. 2020년 월 일
신청인						(인/서명)
(HP: ) 붙임 : 통장 사본 1부.
• 정보이용 동의 : 개인정보보호법 제17조 의거 개인정보를 제3자에게 제공하는 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 개인정보의 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 지원이 불가함을 알려드립니다. □ 동의 합니다. □ 동의하지 않습니다. • 본인은 코로나19 관련 감염병 확산 방지를 위한 정부의 사회적 거리두기 강화 등 적극 동참하였으며 앞으로도 시설 방역 등 철저한 이행을 확약합니다. □ 동의 합니다. □ 동의하지 않습니다.
포항시장 귀하