[앞면]
이 의 신 청 서
신청인가구	세대주	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				가구원수
		주 소		(휴대전화(유선) : )
	신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계
		주 소		(휴대전화(유선) : )
이의신청 취지 및 사유				□ 세대주 신청 곤란		□ 가족관계 변경		□ 피부양자 조정		□ 기타
				[ ]		[ ]		[ ]		[ ]
신청내용				※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시.기존 가구원 수 5명에서 2명(신청인 000, 자 000) 분리하여 별도가구 구성]
※ (유의사항) 가족관계 변경 또는 피부양자 조정 등의 사유로 가구원 구성이 조정되는 경우 관련 가구 정보를 반드시 기재하고, 관련 가구가 2개 이상일 경우에는 뒷면 서식 활용
관련 가구	세대주	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				가구원수
		주 소		(전화번호 : )
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용											동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 등 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.											[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 2020년 월 일 신청인(위임한 사람) (서명 또는 인) 포항시장 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류
담당공무원 확 인 사 항			주민등록표 등･초본, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국민기초생활수급자증명서, 장애인연금(경증)장애수당장애아동수당수급자확인서

[뒷면]
관련 가구 정보 기재란
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )