재난 긴급생활비 신청서
※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	15일
신 청 인	성명	주민등록번호	전화번호
주소	휴대전화
가족사항	세대주와의 관계	이름	주민등록번호	동거여부 (미동거사유)	취업상태	비고
직업	직장명
중복지원 여부	지원내용	중복지원 여부
□ 당초 신청기간(4. 1. 4. 29.) 기신청자	□ 여 □ 부
□ 기초생활수급자(생계․의료․주거․교육), 법정 차상위, 한시생활지원대상자	□ 여 □ 부
□ 긴급복지 지원대상자, 실업급여 대상자	□ 여 □ 부
□ 공무원, 교직원, 공공기관 임직원	□ 여 □ 부
유의사항	허위 또는 부정한 방법으로 급여 받을 경우 환수할 수 있으며, 신청을 위해 작성□제출한 서류는 반환하지 않습니다.
위와 같이 신청합니다.
2020 년 5월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
포 항 시 장 귀하
신청인 제출서류	1. 본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참) 2. 가구원 수를 확인할 수 있는 서류 3. 공적자료로 확인되지 않는 소득관련 서류 (소득신고서, 급여통장 등) 4. 그 밖에 보건복지부장관이 생활지원 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 재난긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여     개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호	재난긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함. □ 동의안함.

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
장애여부, 종교, 혈액형	재난긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함. □ 동의안함.

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	재난긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까? □ 동의함. □ 동의안함.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
보호자 연락처	재난긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함. □ 동의안함.

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

2020 년     5월     일

신청인(대리인):        성명                 (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명                 (서명 또는 인)

포항시장 귀하

소득 ․ 재산 신고서[ □ 신규 □ 변경]
* 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원					원
		일용근로	원	원			원					원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )					원 ( )
		임업소득	원	원			원					원
		어업소득	원	원			원					원
		기타(자영업)	원	원			원					원
	재산 소득	임대소득	원	원			원					원
		이자소득	원	원			원					원
		연금소득	원	원			원					원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 ( 무료임대)	원	원			원					원
		공적이전소득	원	원			기 타 (지자체 지원금등)					원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원					토 지		원
	선 박		원					입목재산		원
	항공기		원					어업권		원
	자동차		□ 차량명( )				□ 용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전․월세보증금( 원)		□ 상가보증금( 원)					□ 기타( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지 ( 마리, 원) □ 기타가축 ( 마리, 원) □ 종묘 ( 원) □ 기계․기구류 ( 원) □ 기타 ( 원)					분양권		원
								조합원입주권		원
								회원권		원
	기타 산정되는 재산		소계( A - ( B+C+D) )					원
			(A) 일정기간 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
			(B) 다른 재산의 구입금액					원
			(C) 부채 상환액					원
			(D) 의료비 등 개별 가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금		원					금융기관외 기관 대출금				( 원)
	임대보증금		( 원)
	개인간 부채		판결문․화해․조정조서에 의한 사채					( 원)
가구특성 지출비용			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원)
			□ 「자동차손해배상 보장법」에 따라 받은 재활보조금․피부양보조금 ( 원)
			□ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원)
			□ 대학생 본인의 근로.사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득․재산 내역을 신고합니다.
				2020년 5월 일
						신청인(대리신청인):					(서명 또는 인)
특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종수당․연금․급여․기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월1일 이후/기초생활보장은 조사일로부터 5년 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.

<신청인 작성> * 잘 읽어보신 후 □칸에 체크하시기 바랍니다.

신청자격 및 소득∙재산기준 확인서

■ 중복지원 여부확인 <제외 및 차액지원 대상 확인>

1. 당초 신청기간(4. 1. ~ 4. 29.) 기신청자	□여 □부
2. 기초수급자, 법정 차상위, 한시생활지원대상자	□여 □부
3. 긴급복지, 실업급여 대상자	□여 □부
4. 국가 및 지방자치단체 공무원, 교직원, 공공기관 임직원	□여 □부

■ 재난 긴급생활지원비 기준(√ 표 해주세요)

1. 가구원수 확인 <주민등록표의 동일 주소인(동거인 제외)>

□ 1인  □ 2인  □ 3인  □ 4인  □ 5인  □ 6인 이상

2. 소득기준 <가구원 모두의 세전소득액(소득인정액*) 합산기준>

□ 기준 중위소득 85%이하      □ 기준 중위소득 85%이상

1인	2인	3인	4인	5인	6인
1,493,615	2,543,183	3,289,990	4,036,798	4,783,605	5,530,413

* 소득인정액 = 가구원 전체의 실제소득 + 재산의 소득환산액

3. 재산관련 제출서류 : 부채증명서 및 임차계약서, 사용대차확인서

※ 인정되는 부채 : 금융기관 대출금, 공공기관․법에 근거한 공제회,

법원에 의해 확정된 사채, 임대보증금

허위 또는 부정한 방법으로 급여 받을 경우 환수 받을 수 있으며, 신청을 위해 작성․제출한 서류는 반환하지 않습니다.

2020년     5월     일

성명 :              (인)    연락처 :