서식2.

치매공공후견 사업을 위한

개인정보 수집･이용 동의서

「개인정보보호법」 제15조 제2항, 제17조 제2항, 제22조 제24조에 의거, 개인정보 및 고유식별정보 수집･이용 또는 제공하고자 할 경우, 「치매관리법」시행령 제15조에 따라 행정정보(가족관계등록전산정보, 주민등록표등ㆍ초본)를 확인할 경우에는 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 치매공공후견 사업의 수행을 위해 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 동의여부를 본인이 직접 해당란에 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

┃개인정보 수집･이용 안내

수집하는 개인정보 항목		개인정보 수집 및 이용 목적			개인정보의 보유기관 및 이용 기간
주민등록등본, 가족관계증명서, 기본증명서, 제적등본, 사회보장급여수급권 증명(기초연금, 기초생활수급비, 장애연금, 국민연금, 장기요양등급 등), 의료증명서(진단서, 의료기록), 후견등기부존재증명서		▪ 후견신청 ▪ 후견직무 수행 ▪ 후견감독 수행 ▪ 보수지급, 교육 등 기타 후견인 관리			시군구 지방자치단체 및 치매안심센터, 광역치매센터 : 후견 종료 시까지
					중앙치매센터 : 후견심판 종료 시까지
▶위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?
필수 정보	동의함		□	동의하지 않음		□

※ 귀하는 개인정보의 수집･이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 치매공공후견사업에 따른 지원을 받지 못할 수도 있습니다. 단, 다음의 경우에는 예외적으로 처리될 수 있음.

｢개인정보보호법｣등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집･이용 및 제공에 동의합니다.

20     년        월        일

신 청 자    성 명 :                 (인)

경상북도광역치매센터장 귀하