치매공공후견인 지원서
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주민등록번호			(만 세)
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주 소
치매공공후견 활동희망지역
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기 초 생 활 수급자 여부		□ 해당 □ 비해당(의료급여 수급권자 2종 포함)
기 초 연 금 수 급 여 부		□ 수급 □ 미수급 □ 해당없음 (만 60 ~ 64세)
건 강 보 험 직 장 가 입 해 당 유 무		□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)
장 기 요 양 등급판정여부		□ 등급 있음( 급) □ 등급 없음
최종학력		□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대 졸 □ 대졸 이상
외부교육 이수사항		교육과정명		교육기간			교육시행기관
경력사항		직장명		활동기간			담당업무
자격증 및 면허증		자격증		취득년도			취득기관
ㅇ 본인은 치매관리법 제12조의3에 따라 치매공공후견사업 참여를 위해 위와 같이 신청합니다. ㅇ 본 광역치매센터와 보건복지부 및 후견인으로 활동하게 되는 지역의 지방자치단체는 보수 지급 및 참여자 관리(교육이수, 후견활동) 등 해당 업무처리와 관련해 귀하의 고유식별정보(주민등록번호) 또는 민감정보(개인정보보호법 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은법 시행령 제18조의제2호에 따른 범죄경력자료)가 포함된 자료를 치매관리법 시행령 제15조, 개인정보보호법 제24조, 제24조의2 및 제15조제1항의2･3, 제17조제2항에 따라 처리할 수 있습니다. ㅇ ｢공공기록물관리에관한법률｣ 시행령 제26조제1항에 의거, 귀하께서 제출하신 신청서 및 관련서류 5년간 보존됩니다. ㅇ 본인은 사업 참여 제외조건 및 부정한 참여로 인한 제재사항에 대해 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 본인은 치매공공후견사업에 참여하고자 신청하며, 위 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 지원자 성명 (서명) 경상북도광역치매센터장 귀하
상담자 종합의견	ㅇ 치매안심센터의 추천을 받은 경우, 치매안심센터 담당자가 추천사유 작성
년 월 일 상담자 성명 (서명)

서식1.