[별지 제2호 서식]

향토문화유산 보존경비 지원 신청서 (제11조제1항 관련)
명 칭			위 치 (보관장소)
종 별			지정번호				수량
소유자 (보유자)	성 명		주 소				연락처
관리자 (관리단체)	성 명 (명칭)		주 소				연락처
지원을 필요로 하는 사유
소요예산액				사업내역
재원조달방안		보조금				자부담금
「포항시 향토문화유산 보호조례 시행규칙」제11조제1항의 규정에 의거 위와 같이 향토문화유산 보존 경비를 지원받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 포항시장 귀하
※구비서류 1. 수리, 관리, 보호, 육성 또는 기록 작성에 관한 사업계획서 및 사진 2. 자부담확약서