■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식(가)] <신설 2020. 9. 1.>
피해자 인정 및 지원금 지급 신청서(인명피해용)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	6개월 (필요시 30일 이내에서 연장)
① 신청인	성명	생년월일
주소
전화번호(또는 휴대전화번호)
② 대리인	성명	생년월일
주소
전화번호(또는 휴대전화번호)
③ 신청 구분	[ ] 피해자 인정 [ ] 지원금 지급
④ 피해 유형	[ ] 사망 [ ] 상해
⑤ 피해 내용	※ 이 난이 부족한 경우에는 별지에 작성하여 첨부하시기 바랍니다.
	피해내용(구체적으로)	지진당시 피해신고 여부
1		[ ]여	[ ]부	[ ]모름
2		[ ]여	[ ]부	[ ]모름
3		[ ]여	[ ]부	[ ]모름
⑥ 신청 금액	금액: 원정(￦ )
⑦ 지원항목 및 금액	* 포항지진으로 인한 피해에 대하여 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 지원받았거나 지원받기로 확정된 지원 항목 및 금액(의연금은 제외하고 기재합니다): 지원항목 및 금액: 원정(￦ )
「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법」 제16조제1항 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 위와 같이 피해자 인정 및 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
포항지진피해구제심의위원회	귀중
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
첨부서류	1. 신청인이 법 제2조제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 자임을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 포항지진으로 인한 피해 사실 및 피해 금액 등을 증명할 수 있는 서류 각 1부 3. 신청인이 제13조제3항 단서에 따른 법정대리인임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서 등 증명서류(제13조제3항 단서에 따라 법정대리인이 신청을 대리하는 경우만 해당합니다) 4. 신청인이 제13조제3항 단서에 따른 유족임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 증명서류(제13조제3항 단서에 따라 유족이 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 별지 제2호서식의 위임장(제13조제4항에 따라 대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부 6. 지원금을 지급받을 금융기관의 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우만 해당합니다) 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ②란은 신청인이 제13조제4항에 따라 대리인을 선임한 경우에 작성합니다. 2. ③란에는 피해자 인정이나 지원금 지급 중 해당하는 란(두가지 모두 신청 가능)의 []에 "√"를 표시합니다. 3. ⑤란의 지진당시 피해신고 여부란에는 포항지진 당시 지방자치단체에 피해 신고한 사항일 경우 "여"에, 당시에 신고하지 못하고 신규로 신청하는 사항일 경우 "부"에 "√"표시를 합니다. 4. ⑥란의 지급신청액은 제13조, 별표 1을 참고하여 작성할 수는 있으나 반드시 작성할 필요는 없습니다(작성할 경우 그 산출명세를 첨부합니다). 5. ⑦란에는 포항지진으로 인한 피해에 대하여 「국가배상법」에 따른 손해배상 또는 기타 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 같은 종류의 보상금 또는 지원금을 지원받았거나 지원받기로 확정된 경우 그 지원항목 및 금액을 작성합니다.
처리절차
신청서 제출	□	접 수	□	조 사	□	결정 및 송달	□	지원금 지급
신청인		심의위원회		심의위원회		심의위원회		심의위원회

■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식(나)] <신설 2020. 9. 1.>
피해자 인정 및 지원금 지급 신청서(재산피해용)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	6개월 (필요시 30일 이내에서 연장)
① 신청인	성명(법인명)	생년월일(사업자등록번호)
주소
전화번호(또는 휴대전화번호)
② 대리인	성명	생년월일
주소
전화번호(또는 휴대전화번호)
③ 신청구분	[ ] 피해자 인정 [ ] 지원금 지급
④ 피해유형	[ ] 물건의 멸실ㆍ훼손 [ ] 휴업기간의 고정비용 [ ] 임시 주거비용
⑤ 피해내용	※ 이 난이 부족한 경우에는 별지에 작성하여 첨부하시기 바랍니다.
	구분	피해주소	피해내용(구체적으로)	지진당시 피해신고 여부
1				[ ]여	[ ]부	[ ]모름
2				[ ]여	[ ]부	[ ]모름
3				[ ]여	[ ]부	[ ]모름
⑥ 신청금액	금액: 원정(￦ )
⑦ 지원항목 및 금액	* 포항지진으로 인한 피해에 대하여 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 지원받았거나 지원받기로 확정된 지원 항목 및 금액(의연금은 제외하고 기재합니다): 지원항목 및 금액: 원정(￦ )
「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법」 제16조제1항 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 위와 같이 피해자 인정 및 지원금 지급을 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
포항지진피해구제심의위원회	귀중
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
첨부서류	1. 신청인이 법 제2조제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 자임을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 포항지진으로 인한 피해 사실, 피해 금액 등을 증명할 수 있는 서류 각 1부 3. 신청인이 제13조제3항 단서에 따른 법정대리인임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서 등 증명서류(제13조제3항 단서에 따라 법정대리인이 신청을 대리하는 경우만 해당합니다) 4. 신청인이 제13조제3항 단서에 따른 유족임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 증명서류(제13조제3항 단서에 따라 유족이 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 별지 제2호서식의 위임장(제13조제4항에 따라 대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부 6. 지원금을 지급받을 금융기관의 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우만 해당합니다) 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ②란은 신청인이 제13조제4항에 따라 대리인을 선임한 경우에 작성합니다. 2. ③란에는 피해자 인정이나 지원금 지급 중 해당하는 란(두가지 모두 신청 가능)의 []에 "√"를 표시합니다. 3. ⑤란의 구분란에는 별표 2 제1호 각 목의 구분에 따라 주택피해, 소상공인 및 중소기업의 피해, 농업, 축산업 및 어업 피해, 종교시설, 사립보육시설 등 비영리목적으로 설립된 시설의 피해 중 해당하는 내용을 작성하고, 지진당시 피해신고 여부란에는 포항지진 당시 지방자치단체에 피해 신고한 사항일 경우 "여"에, 당시에 신고하지 못하고 신규로 신청하는 사항일 경우 "부"에 "√"표시를 합니다. 4. ⑥란의 지급신청액은 제13조, 별표 2를 참고하여 작성할 수는 있으나 반드시 작성할 필요는 없습니다(작성할 경우 그 산출명세를 첨부). 5. ⑦란에는 포항지진으로 인한 피해에 대하여 「국가배상법」에 따른 손해배상 또는 기타 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 같은 종류의 보상금 또는 지원금을 지원받았거나 지원받기로 확정된 경우 그 지원항목 및 금액을 작성합니다.
처리절차
신청서 제출	□	접 수	□	조 사	□	결정 및 송달	□	지원금 지급
신청인		심의위원회		심의위원회		심의위원회		심의위원회