■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제2호서식] <신설 2020. 9. 1.>

피해자 인정 및 지원금 지급 신청 위임장

접수번호

수임자

성명

생년월일

주소

전화번호(또는 휴대전화번호)

본인은 위 사람에게 「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령」 제13조제4항에 따라 포항지진으로 인한 피해자 인정 및 지원금 신청에 관한 일체의 권한을 위임합니다.

년      월      일

위임자

성명

(서명 또는 인)

생년월일

주소

전화번호(또는 휴대전화번호)

위임자가

[ ] 이       민

중임을 「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령」 제13조제4항에 따라 확인합니다.

[ ] 입       원

[ ] 교도소 수용

[ ] 그 밖의 사유  (          )

년       월       일

확 인 기 관	장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]