위기가구 긴급생계지원금 신청서
신청인	*성명		*주민등록번호 (외국인등록번호)		*세대주와의 관계		*휴대전화번호
*주소	포항시 구	전자우편
가족사항	*세대주 와의관계	*성명	*주민등록번호	동거 여부	*복지급여	*위기유형 (해당자만 택)	취업상태	*휴대전화번호
직장명
					①,② 중 택1
					①,② 중 택1
					①,② 중 택1
					①,② 중 택1
					①,② 중 택1
* 복지급여	국민기초생활수급자(생계급여), 긴급복지지원사업(생계급여)
* 위기유형	① 근로·사업소득 25% 이하 감소 가구 ② 구직(실업)급여 종료자 포함 가구
성명	* 최 근 소 득 (20년.7~9월 월 또는 평균)	*비 교 소 득 (본 인 선 택)
① ‘19년 평균소득[ ]	②‘19년 7~9월 월 또는 평균소득 [ ]	③‘20년 1~6월 평균소득[ ]
*가구원소득 합계
재 산 현 황 (가구원 전체)	일반재산(주택,토지,건물,조합원입주권,회원권, 자동차 등)
공적자료로 반영함을 알려드리며 공적자료와 상이할 경우 추후 이의신청을 통하여 본인 증명서류 제출을 통해 적합 여부 판단하여 반영 가능
*지 급 계 좌	계좌번호 : (예금주: )/ (금융기관: )
*세대주 및 세대원 금융기관 계좌만 가능 *입출금이 자유로운 통장 작성 (적금, 펀드, 휴면, 압류계좌, 압류방지통장 불가)
중복지원 불가사업	아래의 사업대상자는 위기가구 긴급생계지원과 중복수급이 불가함을 알려드립니다.
긴급고용안정지원금, 소상공인새희망자금, 폐업점포재도전장려금, 근로자고용유지지원금, 청년특별취업지원 프로그램 참여자, 구직급여, 기초생활보장사업(생계급여), 긴급복지지원사업(생계지원)
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 수집·이용·제공·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 「위기가구 긴급생계지원금」을 신청합니다. 2020년 10월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 포항시장 귀하
<유의 및 안내 사항> 위 신청서를 통해 작성하여 제출한 사실만으로 위기가구 긴급생계지원 대상자로 결정하지 않습니다. 가구 소득감소비율, 가구 소득·재산 선정기준 적합 유무에 따라 지급대상자에서 제외(부적합 결정)될 수 있으며, 동일 가구원의 이의신청이 있을 경우 달라질 수 있음을 안내 드립니다. 2. 신청인이 작성 제출한 관련 서류(온라인 신청서류 포함) 일체는 관련 법령 규정에 의거 보존관 리(5년간)되며, 신청인의 요구에 의해 반환되지 않음을 안내 드립니다. 3. 위기가구 긴급생계지원금 과다 신청 발생으로 인해 불가피하게 우선순위로 지원대상가구를 결정 할 수 있음을 안내 드립니다. 4. 신청·접수·결정의 결과 안내 통보방식은 신청서에 등록한 신청인 휴대전화번호로 문자(SMS)로 안내됨을 알려드리며, 서명통보는 문자통보로 갈음하고자 함을 안내드립니다. 다만, 본인이 별도 요청이 있을 경우 해당 통보서식을 서면으로 발급(시군구)할 수 있음을 안내드립니다. 5. 동 신청서에 포함된 개인정보 사항 중 성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호는 코로나19 긴급재난지원금 신청자에게 단기일자리(20.11~12월)인 내일키움일자리 홍보 및 안내와 관련하여 수집·이용·제공하고자 함을 알려 드립니다. 위 안내 1, 2, 3, 4, 5 안내 사항에 대해 확인합니다. □ 확인	(서명)
○ 위 신청서에 작성한 개인정보 등을 포함한 가족사항, 소득, 재산 현황 등 신고사항은 모두 사실임을 서약합니다. □ 확인	(서명)
○ 거짓, 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 확인된 자에 대하여는 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함을 안내받고 이에 확인합니다. □ 확인	(서명)
구비서류	1. 소득감소 증빙서류(가구원별 소득 감소 증빙서류 포함) 2. 재산현황 증빙서류(가구원별 재산 감소 증빙서류 포함) 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 ※ 지급계좌 통장사본(필수)

서식2		개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(작성 제출용)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(신청인용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청과 관련하여 위기가구 긴급생계지원금사업 업무 지침에 근거하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집·이용 목적: 신청자 선정 및 확인 조사(유사사업 참여여부 등), 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체에서 보유하고 있는 정보 수집·이용 및 사회보장급여법 정책 자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유 기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청과 관련하여 위기가구 긴급생계지원금사업 업무 지침에 근거하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ 개인정보를 제공하는 목적 : 위기가구 긴급생계지원금 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)

ㅇ 제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을

별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 내일키움일자리 안내에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청자에게 저소득층을 위한 단기(11~12월) 일자리인 내일키움일자리 관련 정보를 제공할 수 있도록 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3에 의거 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다. 또한 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 수집·이용·제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 자활사업 관련 기관･단체

ㅇ 개인정보를 수집·이용·제공하는 목적 : 내일키움일자리 홍보를 위한 사업 안내 및 정보 제공

ㅇ 수집·이용·제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 휴대전화번호

ㅇ 수집·이용·제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간: 동의일로부터 5년

4. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청과 관련하여 위기가구 긴급생계지원금사업 업무 지침에 근거하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 위기가구 긴급생계지원금 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1∼4번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢위기가구 긴급생계지원금｣이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 내일키움일자리 동의	4. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의	□동의	□동의	□동의
	가구원 1	□동의	□동의	□동의	□동의
	가구원 2	□동의	□동의	□동의	□동의
		□동의	□동의	□동의	□동의
		□동의	□동의	□동의	□동의

2020 년    10 월      일

신청인                     (서명 또는 인)

포항시장 귀하

서식3		고용·임금·무급휴직·소득감소 확인서(작성 제출용)

고용･임금･무급휴직･소득감소 확인서
피고용자	성 명		(서명또는 인)		생년월일
	주 소		포항시 구
	고 용 성 격 (피고용자가 하는일 구체적으로 기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태
월급제 (합계)		최 근 소 득 (20년.7~9월 월 또는 평균)	비 교 소 득 (본 인 선 택)
			①‘19년 평균소득[ ]	②‘19년 7~9월 월 또는 평균소득 [ ]		③‘20년 1~6월 평균소득[ ]
		원	원	원		원
기본급
각종수당
기타금액
일당제 (합계)		최 근 소 득 (20년.7~9월 월 또는 평균)	①‘19년 평균소득[ ]	②‘19년 7~9월 월 또는 평균소득 [ ]		③‘20년 1~6월 평균소득[ ]
		원	원	원		원
1일임금
월평균 고용일수
국민건강보험 가입여부			□ 가 입 □ 미가입
무급휴직 기간			2020년 월 일부터 월 일까지
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있으며, 무급휴직 또는 소득감소 사실이 있음을 확인합니다. 2020년 10 월 일 사 업 장 명： 사 업 장 주 소： 사업자등록번호： 사업장 전화번호： (영업허가번호) 사 업 주 명： (서명 또는 날인) 급여담당자성명 : 업무 전화번호 : 포항시장 귀하
※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정 된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함.(보조금법 제33조)

서식3-1		소득감소 본인 신고서

소 득 감 소 신 고 서
신고자	성 명				생년월일
	주 소
최근 근로내역	최근 하는일 구체적으로 작성		예) 최근에 근로한 내용을 작성
	장소(업체)
	최근 근로제공 업체		업체명
			주소 및 연락처
	소득감소 내용		예) 근로일수 감소, 급여감소 등 작성
소득	최근 소득(매출) (‘20년.7월~9월 월* 또는 평균)		비 교 소 득 (본 인 선 택)
			①‘19년 중 월* 소득 (1월~12월)			②‘20년 1~6월 월* 소득 (1월~6월)		비고
	원		원			원		*제시된 기간 중
*제시된 기간 중 본인에게 가장 유리한 월의 소득을 택하여 비교소득은 ①, ②중 1곳에만 기입 가능
본인은 상기와 같이 소득(매출)감소가 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자： (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류		- 인력소개업체 증빙서류제출(급여입금 통장내역, 인력알선 앱 이용내역 등) - 증빙서류가 없을 경우, 신청서만 제출할 수 있으며, 증빙서류가 없는 경우 별도 심의를 통하여 지급여부를 결정할 수 있음.
※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함.(보조금품 관리에 관한 법률 제33조)

서식4		소득(매출)감소신고서(작성 제출용)

소 득(매 출) 감 소 신 고 서
신고자	성 명			생년월일
	주 소		포항시 구
사업장	사업장명
	사업자등록번호
	업 종
	사업장주소
	사업장연락처
소득	최근 소득(매출) (20년.7~9월 월 또는 평균)		비 교 소 득 및 매 출 (본 인 선 택)
			①‘19년 평균소득[ ]		②‘19년 7~9월 월 또는 평균소득 [ ]		③‘20년 1~6월 평균소득[ ]
	원		원		원		원
매출	원		원		원		원
본인은 상기와 같이 소득(매출)감소가 있음을 신고합니다. 2020 년 10 월 일 신고자： (인) 포항시장 귀하
구비서류		1. 사업자등록증 2. 월 매출내역서(현재소득과 비교소득 증빙서류 제출)
※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함.(보조금법 제33조)

서식4-1		소득(매출)감소 본인 신고서

소 득(매 출) 감 소 신 고 서
신고자	성 명				생년월일
	주 소
최근 하고 있는일	판매물품		예) 현재 판매하고 있는 물품 등을 작성
	장소(지역)
	주 거래처		업체명
			주소 및 연락처
	소득감소 내용		예) 영업일 감소, 매출 감소 등 작성
소득	최근 소득(매출) (‘20년.7월~9월 월* 또는 평균)		비 교 소 득 (본 인 선 택)
			①‘19년 중 월* 소득(매출) (1월~12월)			②‘20년 1~6월 월* 소득(매출) (1월~6월)		비고
	원		원			원		*제시된 기간 중
*제시된 기간 중 본인에게 가장 유리한 월의 소득을 택하여 비교소득은 ①, ②중 1곳에만 기입 가능
본인은 상기와 같이 소득(매출)감소가 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자： (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류		- 월 거래내역서(거래내역, 입출금 통장 등 증빙서류 제출) - 증빙서류가 없을 경우, 신청서만 제출할 수 있으며, 증빙서류가 없는 경우 별도 심의를 통하여 지급여부를 결정할 수 있음.
※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함.(보조금품 관리에 관한 법률 제33조)

서식5		위임장(작성 제출용)

위 임 장
위임하는 사람	이름		주민번호
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		주민번호
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	위기가구 긴급생계지원 신청 [ ]	위기가구 긴급생계지원 이의신청 [ ]		지급계좌[ ] 금융기관: 계좌번호: 예 금 주:
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 1. 위임자 및 대리인 신분증 사본 제출 ( ) 2. 통장 사본 제출 ( ) 2020년 10 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.