코로나19 기초역학조사서 (예시)

조사자	관할시도	포항시	연락처	(사무실)	270-	신고기관 (보건소명, 의료기관명)
조사보건소		(핸드폰)	010-
조사자성명		조사일	2021 년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재) ※ 주민번호 뒷자리까지 꼭 써주세요.
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○국내 ○해외 ( )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	환자	010-	1.7 직업(직장명, 학교명, 의료기관명 등)
보호자	010-
1.8 의료기관 종사자	○해당있음 (□의사 □간호사 □기타(방사선사, 간호조무사, 임상병리사, 이송요원 ,이 외________) ○해당없음
2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 증상 유무 (확진 14일전부터 현재까지)	○ 있음 (2.2, 2.3 작성) ○ 없음	2.2 증상발현일	년 월 일
2.3 최초증상	□ 발열(주관적 호소 포함)	□ 호흡기증상	□ 호흡기증상 외	□ 폐렴
○ 있음 ( . °C ) ○ 없음	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 기침 □ 가래 □ 인후통 □ 호흡곤란	○있음 ☞ ○없음	□ 근육통 □ 두통 □ 오한 □ 미각소실 □ 후각소실 □ 기타( )	○ 있음 ☞ ○ 없음	흉부영상 확인여부 (CT/X-ray) ○ 예 ○ 아니오
2.4 기저 질환	○ 예 (기저질환: ) ○ 아니요	2.5 임신 여부	○ 예 ( 주) ○ 아니요
2.6 치료 상태(확진당시)	□ 일반치료 □ 산소치료(비강캐뉼라, 마스크) □ 인공호흡 □ ECMO □ 사망 □ 조사중 □ 기타 ( )	2.7 흡연 여부	○ 현재흡연 ○ 과거흡연 ○ 비흡연
2.8 실험실 진단검사 결과 Ct값	실험기관		RdRp		E gene		N gene
3. 추정 감염경로 (최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재, 해당 없을 시 ‘무’에 체크)
3.1 해외방문	○ 유 (국가명 ,입국일 년 월 일)	○ 무
3.2 확진자 접촉	○ 유 (□ 가족(동거인) 접촉자, 이름 : 확진환자번호 : ) 관계: □ 가족(동거인) 이외 접촉자, 이름 : 확진환자번호 : ) 관계: ○ 최종 접촉일 년 월 일	○ 무
3.3 집단발병 관련	○ 유 (□ 가족(동거인) □ 의료기관__________________ □ 종교관련____________________ □ 요양·정신시설 _________________ □ 학교_________________ □ 기타_______________	○ 무
3.4 기타
4. 집단시설(의료기관, 시설 등) 이용력(최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재)
○ 유 (기관/시설명 , □ 입소(입원) 중(입소일: 년 월 일) □ 퇴소(퇴원) (퇴소일: 년 월 일)	○ 무
5. 가족(동거인)및 집단시설 접촉자(최초증상 발병일 2일전부터 현재까지 접촉한 가족 및 집단시설 접촉자), ☑표시 또는 기재
5.1 가족(동거인) 접촉자	○ 유 (인원 : 명)	○ 무
5.2 시설 접촉자 (종교, 요양, 정신 시설, 학교, 학원 등)	○ 유 (시설명 : , 인원: 명)	○ 무
5.3 의료기관 접촉자	○ 유 (의료기관명 : , 인원: 명)	○ 무
6. 사례분류 ☑표시 또는 기재, (해당 없을 시 ‘무’에 체크)	○ 무
6.1 사례분류	○ 의사환자 ○ 조사대상유 증상자 1 □ / 2 □ /3 □ ○ 사례 ‘미해당’	○ 무
6.2 조치사항	○ 자가격리 보건교육 기타( )
담당 역학조사관		사례분류일시	2021년 월 일

※      표시 된 곳은 반드시 기재 바라며 3, 4, 5, 6번은 해당 없을 시 맨 오른쪽 ‘무’에 체크하시면 됩니다.

검체체취 구분: □상기도(swab)    / □하기도(sputum)

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2021년    월    일      성명 :            (서명 또는 인)

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2021년    월    일      성명 :             (서명 또는 인)