■ [별지 2] 산림복지 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호 서식]
산림복지서비스이용권	[ ]신규발급 [ ]재발급	신청서
(사회복지시설의 대표자가 대리 신청하는 경우)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(3쪽 중 제1쪽)
접수번호	접수일	처리일	처리기간 90일 이내
단체 신청 정보	단체 구분	[ ] 노인복지시설 [ ] 여성복지시설 [ ] 아동복지시설 [ ] 부랑인복지시설 [ ] 장애인복지시설 [ ] 한부모가족복지시설 [ ] 그 밖의 시설( )
카드발급인원	총 ( )명
단체명	담당자 성명(담당자가 있는 경우)
주소
담당자 연락처 [ ]문자서비스 수신동의	담당자 전자우편주소 [ ]전자우편 수신동의
개인정보 수집동의	개인정보 수집 및 이용/제3자 제공/취급위탁에 동의합니다. [ ] 동의하지 않습니다.[ ] 주민등록번호 수집 및 이용/제3자 제공/취급위탁에 동의합니다. [ ] 동의하지 않습니다.[ ]
대표자정보	성명	주민등록번호
연락처 [ ]문자서비스 수신동의	전자우편주소 [ ]전자우편 수신동의
개인정보 수집동의	개인정보 수집 및 이용/제3자 제공/취급위탁에 동의합니다. [ ] 동의하지 않습니다.[ ] 주민등록번호 수집 및 이용/제3자 제공/취급위탁에 동의합니다. [ ] 동의하지 않습니다.[ ]
「산림복지 진흥에 관한 법률」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항ㆍ제4항 따라 위와 같이 산림복지서비스이용권의 발급(신규발급, 재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인)	(서명 또는 인)
한국산림복지진흥원장	귀하
제출서류	1.「산림복지 진흥에 관한 법률」 제2조제3호 및 같은 법 시행령 제2조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류(담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통해 확인할 수 있는 경우에는 제외합니다) 2. 산림복지서비스이용권을 발급받으려는 사람의 신분증명서(주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등) 사본 3. 산림복지서비스이용권을 발급받으려는 사람이 사회복지시설에 거주함을 확인할 수 있는 서류 4. 사회복지시설 대표자의 신분증명서(주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등) 사본 5. 사회복지시설의 담당자가 있는 경우 담당자의 신분증명서(주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등) 사본 6. 위임장	수수료 없 음
한국산림복지 진흥원 확인 사항	1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자증명서 2. 「장애인복지법」에 따른 장애(아동)수당수급자확인서 3. 「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자확인서 4. 「국민기초생활 보장법」에 따른 차상위계층확인서
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

발급신청서 대상자 현황

① 성명

② 생년월일

③대상유형

(해당사항 모두 표시)

④ 연락처

⑤ 전자우편주소

⑥카드

비밀번호

[ ]기초생활수급자

[ ]차상위계층

[ ]장애수당

[ ]장애아동수당

[ ]장애인연금

[ ]문자서비스 수신동의

[ ]전자우편 수신동의

해당없음

[ ]기초생활수급자

[ ]차상위계층

[ ]장애수당

[ ]장애아동수당

[ ]장애인연금

[ ]문자서비스 수신동의

[ ]전자우편 수신동의

해당없음

[ ]기초생활수급자

[ ]차상위계층

[ ]장애수당

[ ]장애아동수당

[ ]장애인연금

[ ]문자서비스 수신동의

[ ]전자우편 수신동의

해당없음

① 발급 대상자가 3명을 넘을 경우 이 페이지를 추가로 출력하여 작성하시면 됩니다.

② 문자서비스 및 전자우편 수신동의 시 사용 명세 및 잔액, 산림복지서비스이용권 관련 정보 등 주요 공지사항이 전달됩니다.

③ 카드 비밀번호는 4자리의 아라비아숫자로만 구성합니다. 다만, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 동일 숫자 연속 4자리는 사용할 수 없습니다.

④ 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자(생계급여, 주거급여, 의료급여, 교육급여), 장애수당수급자, 장애아동수당수급자, 장애인연급수급자, 차상위계층 중 해당하는 유형에 모두 √표시 합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 한국산림복지진흥원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 제출서류란 제1호 서류를 직접 제출해야 합니다.

년        월        일

동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 1. (서명 또는 인)	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 6. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 2. (서명 또는 인)	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 7. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 3. (서명 또는 인)	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 8. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 4. (서명 또는 인)	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 9. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 5. (서명 또는 인)	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 10. (서명 또는 인)

유의사항

1. 사회복지시설의 대표자는 해당 사회복지시설 거주자의 동의를 받아 신청해야 하며, 대상자가 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인이 대리인의 동의를 받아 신청해야 합니다.

2. 해당 연도의 산림복지서비스이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 국가로 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

3. 산림복지서비스이용권 이용지침을 숙지하여 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 산림복지서비스이용권은 다른 사람에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다.

4. 산림복지서비스의 내용은 산림복지시설의 사정에 따라 변경될 수 있습니다.

처 리 절 차

신청서 작성	□		접수	□		서류검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			처리기관 (한국산림 복지진흥원)			처리기관 (한국산림 복지진흥원)			처리기관 (한국산림 복지진흥원)			처리기관 (한국산림 복지진흥원)

(3쪽 중 제3쪽)

[개인정보 수집ㆍ이용 동의서]

■ 기본개인정보수집ㆍ이용

항 목	수집목적	보유기간
(필수) 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 카드비밀번호	산림복지서비스이용권 발급ㆍ관리 업무	5년

■ 개인정보 제3자 제공

제공 받는 자	제공 항목	제공목적	보유기간
산림복지이용권발급 사무위탁기관	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 카드비밀번호, 전자우편주소	산림복지서비스이용권 발급과 관련 자격확인 등을 위한 정보 제공	5년
보건복지부	성명, 주민등록번호	산림복지서비스이용권 발급 자격 확인	5년
발급위탁금융기관	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 카드비밀번호	산림복지서비스이용권 발급	5년

※「산림복지 진흥에 관한 법률」 제53조에 따른 산림복지서비스이용권 발급을 실시하고, 같은 법 시행령 제48조에 따라 산림복지서비스이용권 발급을 위해 주민등록번호를 수집하며, 그 정보를 산림복지이용권발급 사무위탁기관, 보건복지부, 발급위탁금융기관에 제공합니다.

※「개인정보보호법」 제15조제1항제3호 및 제17조제1항제2호에 따라 개인정보를 수집 및 제공합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하려는 경우에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 제공 및 공의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.

※ 14세 미만인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하고 위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

고유식별 정보 수집ㆍ이용	개인정보 제3자 제공	동의인
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 1. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 2. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 3. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 4. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 5. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 6. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 7. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 8. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 9. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 10. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	대리 신청인. (서명 또는 인)

한국산림복지진흥원장 귀하