[별지 3] 산림복지서비스이용권 위임장 (개인수급자용)
산림복지서비스이용권 발급 신청 위임장
피위임자 (위임받는 자)	성명			전 화 번 호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
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위임자 (위임하는 자)	1.성명			전 화 번 호
	생년월일
	주소
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	2.성명			전 화 번 호
	생년월일
	주소
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	3.성명			전 화 번 호
	생년월일
	주소
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	4.성명			전 화 번 호
	생년월일
	주소
	[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다
	5.성명
	생년월일
	주소
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	※ 산림복지서비스이용권 지원사업은「산림복지 진흥에 관한 법률 시행령 제48조」에 근거하여 신청자의 주민등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있습니다.
「산림복지 진흥에 관한 법률」 제24조제2항, 같은 법 시행규칙 제13조제1항 또는 제13조제2항, 제13조제4항에 따라 위와 같이 산림복지서비스이용권의 발급 신청을 위임합니다. ※ 정보주체는 해당 항목에 [√ ］표시를 합니다. 위임자가 많은 경우 표를 분할해서 작성 가능합니다.
년 월 일
위임자		1.	(서명 또는 인)
		2.	(서명 또는 인)
		3.	(서명 또는 인)
		4.	(서명 또는 인)
		5.	(서명 또는 인)
한국산림복지진흥원장 귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]