■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제5호서식]
피해자 인정 및 지원금 지급 재심의 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	2개월 (필요시 30일 이내에서 연장)
ㅔ
신청인	성명(법인명)	생년월일(사업자등록번호)
주소
전화번호(또는 휴대전화번호)
대리인	성명	생년월일
주소
전화번호(또는 휴대전화번호)
신청 구분	[ ] 피해자 인정 [ ] 지원금 지급
신청 사유
「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법」 제16조의2제1항에 따라 포항지진피해구제심의위원회의 결정(결정번호 제 호, 년 월 일자)에 대하여 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
포항지진피해구제심의위원회	귀중
첨부서류	재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
	재심의 신청서 제출	□	접 수	□	조사	□	결정 및 송달	□	지원금 지급
	신청인			심의위원회			심의위원회			심의위원회			심의위원회
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]