코로나19 기초역학조사서 (작성예시)

조사자성명		조사일	2021년 월 일	비고

1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		홍길동	1.2 주민등록번호	751234-5678911	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적		○ 국내 ○ 해외 ( )	1.5 거주지 주소	포항시 남구 ………
1.6 연락처	환자 (본인)	010-3456-7899	1.7 직업 (직장명, 학교명, 의료기관명 등)	* (학생일 경우) 학교명, 학년-반 00기업, 0000학교 2-3
	보호자 (가족)	010-5678-2311
1.8 의료기관 종사자		○해당있음 (□의사 □간호사 □기타(방사선사, 간호조무사, 임상병리사, 이송요원 ,이 외________) ○해당없음
○ 요양병원 간병인 ( 근무예정확인서 지참 확인) ○ 정신병원 입원예정자 ○ 선별진료소(생활치료센터) 파견 근무 여부

2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 증상 유무 (확진 14일전부터현재까지)	○ 있음 (2.2, 2.3 작성) ○ 없음			2.2 증상발현일		2021년 월 일
2.3 최초증상	□ 발열(주관적 호소 포함)	□ 호흡기증상			□ 호흡기증상 외				□ 폐렴
	○ 있음 ( . °C ) ○ 없음	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 기침 □ 가래 □ 인후통 □ 호흡곤란		○ 있음 ☞ ○ 없음		□ 근육통 □ 오한 □ 미각소실 □ 후각소실 □ 기타( )		○ 있음 ○ 없음
2.4 기저 질환	○ 예 (기저질환 : 고혈압, 당뇨, … ) ○ 아니요				2.5 임신 여부			○ 예 ( 주) ○ 아니요
					2.6 흡연 여부			○ 현재흡연 ○ 과거흡연 ○ 비흡연

3. 추정 감염경로 (최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재)
3.1 해외방문	○ 유 (국가명 ,입국일 2021 년 월 일)	○ 무
3.2 확진자 접촉	○ 유 ( □ 가족(동거인) 접촉자, 이름 : 확진환자번호 : ) □ 가족(동거인) 이외 접촉자, 이름 : 확진환자번호 : ) ○ 최종 접촉일 2021 년 월 일 접촉장소 : 000 확진자 동일 동선 ( 0000 … … ) 000 확진자 동일 동선 ( 0000 … … )	○ 무
3.3 집단발병 관련	○ 유 (□ 가족(동거인) □ 의료기관__________________ □ 종교관련____________________ □ 요양·정신시설 ____________________ □ 학교___________________ □ 기타_____________	○ 무
3.4 기타	00마트 방문

4. 집단시설(의료기관, 시설 등) 이용력(최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재)
○ 유 (기관/시설명 , □ 입소(입원) 중 (입소일: 년 월 일) □ 퇴소(퇴원) (퇴소일: 년 월 일)	○ 무

5. 가족(동거인)및 집단시설 접촉자(최초증상 발병일 2일전부터 현재까지 접촉한 가족 및 집단시설 접촉자), ☑표시 또는 기재
5.1 가족(동거인) 접촉자	○ 유 (인원 : 명)	○ 무
5.2 시설 접촉자 (종교, 요양, 정신 시설, 학교, 학원 등)	○ 유 (시설명 : , 인원: 명)	○ 무
5.3 의료기관 접촉자	○ 유 (의료기관명 : , 인원: 명)	○ 무

6. 사례분류
6.1 사례분류	○ 의사환자 ○ 조사대상유증상자 1 □ / 2 □ / 3 □ ○ 사례 미해당
6.2 조치사항	○ 보건교육 ○ 자가격리 통지서 발급 ○ 기타 ( )
담당역학조사관		사례분류일시	2021년 월 일 시 분