코로나19 기초역학조사서 (인적사항은 정확한 글자로! 주소는 도로명주소, 건물명, 동, 호수까지 입력해주세요.)				방문사유	□ 전수검사 □ 동선겹침 □ 밀접접촉 □ 유증상자
조사자성명		조사일시	2021 년 월 일 시 분

1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명			1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
※개인정보제공 동의	□ 동의함 □ 동의안함(동의하지 않을 시 검사 불가) 「개인정보보호법」 제15조 의거 코로나19 관련 업무용
1.4 국적	○국내 ○국외( )		1.5 거주지 주소 (정확한 주소로 동·호수까지)
1.6 연락처	본 인		1.7 직업 (직장명)
	보호자
1.8 의료기관 종사자	○해당있음 (□의사 □간호사 □기타(방사선사, 간호조무사, 임상병리사, 이송요원 ,이 외________) ○해당없음

2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 증상 유무 (확진 14일전부터 현재까지)	○ 있음 (2.2, 2.3 작성) ○ 없음		2.2 증상발현일	년 월 일
2.3 최초증상	□ 발열(주관적 호소 포함)	□ 호흡기증상		□ 호흡기증상 외			□ 폐렴
	○ 있음 ( . °C ) ○ 없음	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 기침 □ 가래 □ 인후통 □ 호흡곤란	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 근육통 □ 오한 □ 기타( )		○ 있음 ○ 없음
2.4 기저 질환	○ 예 (기저질환: ) ○ 아니요			2.5 임신 여부		○ 예 ( 주) ○ 아니요

3. 추정 감염경로 (최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재)
3.1 해외방문	○ 유 (국가명 , 입국일 년 월 일)	○ 무
3.2 확진자 접촉	○ 유 (□ 가족(동거인) 접촉자, 이름 : 확진환자번호 : ) □ 가족(동거인) 이외 접촉자, 이름 : 확진환자번호 : ) ○ 최종 접촉일 년 월 일	○ 무
3.3 집단발병 관련	○ 유 (□ 가족(동거인) □ 의료기관_________________ □ 종교관련___________________ □ 요양·정신시설 ________________ □ 학교________________ □ 기타_______________	○ 무
3.4 기타

4. 집단시설(의료기관, 시설 등) 이용력(최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재)
○ 유 (기관/시설명 , □ 입소(입원) 중(입소일: 년 월 일) □ 퇴소(퇴원) (퇴소일: 년 월 일)	○ 무

5. 가족(동거인)및 집단시설 접촉자(최초증상 발병일 1일전부터 현재까지 접촉한 가족 및 집단시설 접촉자), ☑표시 또는 기재
5.1 가족(동거인) 접촉자	○ 유 (인원 : 명)	○ 무
5.2 시설 접촉자 (종교, 요양, 정신 시설, 학교, 학원 등)	○ 유 (시설명 : , 인원: 명)	○ 무
5.3 의료기관 접촉자	○ 유 (의료기관명 : , 인원: 명)	○ 무

6. 사례분류 ☑표시 또는 기재 (역학조사관이 작성합니다.)
6.1 사례분류	○ 의사환자 ○ 조사대상유증상자 1□ / 2□ / 3□ ○ 사례 ‘미해당’
6.2 조치사항	○ 자가격리 ○ 보건교육 ○기타( )
담당 역학조사관		사례분류일시	2021 년 월 일 시 분