【시민커뮤니티 및 문화활동공간 정보개요】

2021 문화거점 조성 및 활성화_시민커뮤니티 및 문화활동공간 삼세판 프로젝트 제안서(신규)
모임구분		기존모임( ) 신생모임( )		지원회차	신규지원(✓)
사업지역(주소)
활동공간(주소)
시민커무니티 소개	커뮤니티 현황	모임명		구성일자
		운영진수	명	참여자수		명(운영진 포함)
	대표제안자 ①	성 명		생년월일			성별
		핸드폰		이메일
		주 소
	대표제안자 ②	성 명		생년월일			성별
		핸드폰		이메일		-
		주 소
	대표제안자 ③	성 명		생년월일			성별
		핸드폰		이메일
		주 소
실무책임자 ※대표제안자와 같을 경우 성명만 기입		성 명		생년월일			성별
		핸드폰		이메일
		주 소
개인정보 처리에 동의합니다.
위 작성한 내용은 사실과 다름없으며, 시민커뮤니티 및 문화활동공간 지원을 신청합니다. 2021년 월 일 대표제안자 ① : (서명 또는 날인) 대표제안자 ② : (서명 또는 날인) 대표제안자 ③ : (서명 또는 날인) ※ 시민커뮤니티는 대표제안자 3인 모두의 이름을 기입 재단법인 포항문화재단 대표이사 귀 하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당자	팀 장

【붙임1】 2021 우리동네 문화사업 제안서

권역별 인문키워드를 바탕으로 한

「우리동네 문화사업」 제안서

제안 사업 내용
공고문의 “[참고1] 권역별 인문키워드”를 참고하여 작성 # 6개 권역 인문키워드를 중점으로 제안하시되, 새로운 지역자산, 생성되는 문화적 활동 등도 좋습니다. # 실제 추진될 수 있는 실현가능한 내용으로 작성해주시기 바랍니다.

【붙임2】2021년 시민커뮤니티 및 문화활동공간 활동계획서

2021년 활동(커뮤니티 활동 및 공간활용) 계획서

1. 시민커뮤니티 소개 및 활동 계획
# 시민커뮤니티 모임의 동기와 활동취지에 대해서 소개해주세요, # 형성된 커뮤니티 모임을 중심으로 지역주민들을 위해 앞으로 하고 싶은 활동계획에 대해 사업내용을 구체적이고 명확하게 작성해주세요. 예: <책읽는 수요일> - 운영목적 - 운영기간 - 일 시 - 참여자 - 프로그램 내용
2. 기대효과

【붙임3】2021 시민커뮤니티 및 문화활동공간 지원사항 요청 내역서

2021년 지원 요청 내역서

분 야	내 용
공간 조성 지원	- 커뮤니티 활동에 필요한 집기임차 및 제작, 재료구입 등 - 공동간판 제작 · 설치
공간 활성화 지원	공간운영 컨설팅 지원 공간 활성화 시민커뮤니티 맞춤형 프로그램 지원

구 분

내 용

공간조성

관련

# 커뮤니티 활동을 위한 시설조성과 관련하여 필요한

지원사항을 작성해주세요.

예: 1. <책읽는 수요일> 운영 집기 제작

- 품 목 : 테이블 및 의자, 책장 제작, 도서구입

- 수 량 : 테이블 2개, 의자 8개, 책장 1개

□

순번	품목	수량(단위:개)	비고
1
2
3
4
5

맞춤형 프로그램

#프로그램 운영과 관련하여 필요한 지원의 내용을 작성해주세요.

예: 1. <책읽는 수요일>

-  프로그램 개발 및 강사 지원 4회

□

□

□

□

【붙임4】2021 시민커뮤니티 및 문화활동공간 공간소개서

문화활동 공간 소개서
공간성격	1) 개인독립 공간 ( ), 2) 상업시설 ( ) 3) 공공시설 활용 ( ), 4)미확보 ( ), 5)기타 ( )
주 소	# 정확히 표기해주세요
공 간 명	# 간판명	공간성격		# 카페, 도서관, 유휴공간 등
공간운영	현재 운영 중( ) 신규 오픈예정( )	월 임대료 (관리비포함)		원
공간형태	□ 자가 □ 전세 □월세 □시유지 □공공공간 □무료공간 □기타
사용목적 (공간컨셉)
사 진(※ 최근 1개월 이내 사진)
내부			외부
공간 위치도
※ 인터넷 지도 등을 캡처하여 본 사업(예정)공간 위치를 표시해주세요. 또한 인근에 귀 사업과 연관해 활동하는 공간, 모임(활동)이 있으면 함께 표시해주세요.
기타사항

【붙임4-1】2021 공간 확보 증빙서류

장소사용 확약서

장소 사용 확약
공간주소				공간규모	평( ㎡)
확약기간
공간조건	공 간 명			연락처
	대 표 자
	공간성격	# 활용할 공간 성격 표시_ 예)미니공연장, 북콘서트, 프로그램운영 교실 등
운영 방식	※ 공간운영규칙이 있으면 어떤 내용인지 간략하게 작성해주세요.
사 진
<내부> 커뮤니티 사용공간 위주			<외부> 간판보이는 전경사진

위의 장소를               이 사용하기로 확약하였음을 확인합니다.

2021년   　　  월   　　 일

확인자(임대인) :               (인)

확인자(임차인) :               (인)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하

【붙임4-2】2021 공간 확보 증빙서류(※ 임대차계약서 사본)

# 스캔본 또는 사진이미지 첨부

※ 사업 선정 후 협약 시, 원본대조필이 날인된 사본을 제출해주시기 바랍니다.

【붙임5】2021 시민커뮤니티 명단

시민커뮤니티 전체 명단

시민커뮤니티명 (모임명)				권역 (지역)		공간명
연 번	성 명	생년월일	주 소			직 업	연락처
1	대표제안자 ⓵
2	대표제안자 ⓶
3	대표제안자 ⓷
4
5
6
7
8
9
10

위와 같이 참여함을 확인합니다.

2021년        월       일

참여자 서명

(서명)           (서명)             (서명)           (서명)            (서명)

(서명)           (서명)             (서명)           (서명)            (서명)

(서명)           (서명)             (서명)           (서명)            (서명)

(서명)           (서명)             (서명)           (서명)            (서명)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하

※ 칸이 부족할 경우, 추가하여 사용 ※ 현장모니터링심사시 반드시 원본 제출

※ 실제 활동에 참여하는 커뮤니티 명단을 제출(사실과 다를 경우, 지원내용이 제한됩니다.)

【붙임6】개인정보 처리 동의서

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

시민커뮤니티•문화활동공간 프로젝트 제안신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

시민커뮤니티•공간찾기 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

공모사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 협약기간(최소 3년~5년)까지 공모사업 진행을

위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 최소 3년~5년까지

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시민커뮤니티∙문화활동공간 프로젝트(삼세판) 공모의 사업이 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                             예 □   아니오 □

제공받는 자	포항시, 포항문화재단
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	포항문화도시사업 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 최소3년 ~ 최대5년

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2021년        월       일

(서명)           (서명)             (서명)           (서명)            (서명)

(서명)           (서명)             (서명)           (서명)            (서명

※ 본 동의서는 선정 후 협약 시 원본을 제출해야 합니다.